Paziente anziano con recidiva di carcinoma della laringe

A cura di Cristina Gurizzan, Oncologia Medica, ASST-Spedali Civili, Brescia

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Il paziente

  • Maschio, 85 anni.
  • Padre deceduto per neoplasia prostatica.
  • Ex fumatore, 44 pack/yrs.
  • Non potus.
  • Comorbidità:
    • 2011 ictus cerebri esitato in emiplegia dell’emisoma di destra
    • 2000 ipertensione arteriosa
    • 2012 stenosi carotidea con posizionamento stent
    • 2013 embolia polmonare.
    • Assume politerapia farmacologica cronica.

Storia clinica

  • 2015: laringectomia totale e successiva RT adiuvante per carcinoma squamocellulare della laringe, all’esordio cT4a N0 M0.
  • Si presenta a ottobre 2020 per comparsa di tumefazione laterocervicale destra ulcerata alla cute.
  • Lamenta:
    • dolore non controllato
    • difficoltà nell’alimentazione;
    • calo ponderale di circa 5 kg in un mese.
  • All’esame obiettivo: nodulo fisso sui piani superficiali e profondi, fissurato alla cute di circa 4 cm di diametro (area ulcerata sovrastante di circa 2 cm) al livello 3 di destra. ECOG
    performance status (PS) 2.
  • RM massiccio-collo: al livello 3 di destra voluminosa adenopatia necrotica con estensione extra-nodale associata a estesa alterazione della cute adiacente. La lesione in profondità circonda per poco meno di 180º l’arteria carotide comune (Figura 1).
  • TC torace-addome: non lesioni a distanza.
  • Esegue agobiopsia della lesione laterocervicale, all’esame istologico: carcinoma squamocellulare (SCC) G3, CPS 25.
Figura 1. Imaging basale

Possibili scelte terapeutiche

  • Dopo discussione multidisciplinare del caso, il paziente non risulta candidabile a trattamento chirurgico né radioterapico a titolo radicale.
  • Quale trattamento offrire al nostro paziente?
    • 1. Chemio-immunoterapia
    • 2. Immunoterapia
  • Chemioterapia + anti-EGFR
  • Best supportive care (BSC).

Scelta terapeutica

Il paziente viene avviato a pembrolizumab 200 mg trisettimanale.

  • Perché avviare un trattamento sistemico anche in un paziente
    fragile?
    Per cercare di portare beneficio in qualità di vita con un possibile miglioramento dei seguenti sintomi:
    • Alimentazione
    • Respirazione
    • Controllo del dolore.
Figura 2. Imaging di restaging dopo 4 cicli

Quali fattori, se diversi, potrebbero modificare la scelta?

  • Espressione PD-L1 CPS:
    • se <1: valutare indicazione a monochemioterapia con platino a dosaggio modulato e cetuximab vs BSC
    • se 1–19: permane indicazione a immunoterapia, seppur con probabilità di risposta inferiore.
  • Carico di malattia e di sintomi:
    • minor carico di malattia e minori sintomi: confermata indicazione a immunoterapia
    • maggior carico di malattia e sintomi: valutare approcci palliativi locoregionali (RT emostatica/ palliativa) vs immunoterapia vs BSC.
    • Condizioni cliniche generali del paziente e comorbidità:
  • miglior ECOG PS e comorbidità minori: valutare indicazione a combinazione chemio-immunoterapia
  • comorbidità controindicanti l’utilizzo di immunoterapia (ad esempio, patologie autoimmuni): valutare indicazione a monochemioterapia con platino a dosaggio modulato e cetuximab.

Bibliografia

  • Elkrief A, et al. Efficacy of immune checkpoint inhibitors in older patients with non-small cell lung cancer: Real-world data from multicentric cohorts in Canada and France. J Geriatr Oncol 2020; 11: 802–806.
  • Dietz A, et al. HANNA: Real-world outcomes from an observational study with nivolumab in patients with recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck in Germany. J Clin Oncol 2020; 38 (15 suppl): 6532–6532.

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