Paziente con malattia ricorrente platino-sensibile

A cura della Dott.ssa Federica Bertolini – Oncologia Medica, AOU Policlinico di Modena

Il paziente

  • Uomo, di 60 anni, performance status (PS) 1 all’esordio di malattia.
  • Comorbidità:
    • cardiopatia ischemica (IMA nel gennaio 2018, paziente in buon compenso di circolo all’ultimo controllo cardiologico + ecocardiogramma)
    • diabete mellito in terapia con ipoglicemizzanti orali
    • ernioplastica inguinale destra
    • sindrome delle apnee ostruttive del sonno.
  • Fattori di rischio: fumatore 35 pack/yrs.
  • Consumo alcoolico: vino ai pasti, superalcolici saltuari.

Storia clinica

  • Marzo 2019: per dolore esegue visita odontoiatrica con riscontro di lesione ulcerata al margine
    linguale sinistro, sede di decubito di elemento molare inferiore (tempo di esordio della lesione: un mese). A completamento esegue visita ORL con biopsia + RM collo con mezzo di contrasto (mdc) (Figura 1) con riscontro di lesione del margine linguale sinistro, con adenopatie II livello omolaterale. La TC torace con mdc ha escluso la presenza di lesioni polmonari.
Figura 1. RM collo alla diagnosi: lesione del margine linguale sinistro, adenopatie satelliti
  • Viene sottoposto a emiglossectomia sinistra, svuotamento laterocervicale livelli I-IV sinistro e I-III destro e ricostruzione con lembo microvascolare di m. radiale sinistro per carcinoma squamocellulare moderatamente differenziato del margine linguale sinistro.
  • Stadio finale pT3 pN3b (5/170, ENE+) R0 cM0, IVb. EI: presenza di invasione vascolare e perineurale.
  • Per stadio e caratteristiche istologiche (ENE+) viene proposto trattamento post-operatorio concomitante di radioterapia e cisplatino 40 mg/m2. Il cisplatino a basse dosi settimanali è stato preferito rispetto al cisplatino trisettimanale per le co-morbidità del paziente, in particolare la cardiopatia anamnestica. Il cisplatino trisettimanale è stato controindicato dal cardiologo che ha valutato il paziente prima dell’avvio dei trattamenti, ritenendolo a rischio di sovraccarico, quindi di scompenso cardiaco, a causa dell’idratazione con 3000 cc di liquidi in occasione dell’infusione di chemioterapia.
  • Da maggio a luglio 2019 il paziente è stato quindi sottoposto a radioterapia transcutanea con acceleratore lineale (con tecnica IG-IMRT in Tomotherapy con fotoni X da 6 MV) con l’erogazione di 50 Gy in 25 frazioni da 2 Gy/die su cavo orale e stazioni linfonodali I-V livello bilaterale + successivo sovradosaggio di 16 Gy in 8 frazioni da 2 Gy/die su cavo orale e stazioni linfonodali Ib-III sinistra. Il cisplatino 40 mg/m2 d1 q7 è stato somministrato per 6 cicli in concomitanza alla radioterapia.
  • Avviato a controlli fino a gennaio 2021, quando, a seguito di controllo RM collo con mdc (Figura 2), viene descritta in corrispondenza del lembo di ricostruzione, a livello del margine linguale anteriore di sinistra, la presenza di area di 24 x 15 mm che presenta alta restrizione del segnale nelle sequenze DWI, dotata di enhancement contrastografico e caratteristiche compatibili con recidiva locale della malattia operata.
Figura 2. RM collo alla recidiva: recidiva locale al di sotto del lembo ricostruttivo
  • Eseguita re-biopsia in sala operatoria: infiltrazione di carcinoma squamocellulare. PD-L1 CPS: 5.
  • Posteriormente a questa, descritta area di 52 x 18 mm ed estesa per circa 30 mm in senso cranio-caudale, corrispondente a raccolta fluida, a margini anfrattuosi e dotata di enhancement a cercine, di verosimile natura flogistica- infettiva (ascesso?).
  • Discussione multidisciplinare con indicazione a re-biopsia chirurgica per conferma diagnostica e, visto il quadro dubbio, per lesione ascessualizzata della lesione più posteriore. Non indicazione a chirurgia di salvataggio (1), né re-irradiazione (2). Avviato a terapia medica (3).
  • Re-biopsia in sala operatoria: cancro-ascesso.

La scelta terapeutica

  • Intervallo libero da platino: 18 mesi (malattia platino-sensibile).
  • Malattia ricorrente con elevato carico locale di malattia.
  • Quadro complicato da cancro-ascesso (il paziente viene sottoposto a ciclo antibiotico ev durante il ricovero in ORL per la biopsia).
  • Paziente sintomatico per dolore (utilizzo di oppioidi maggiori).
  • ECOG PS 1.
  • Comorbidità (cardiovascolari, in compenso).
  • Valutazione clinica alla presa in carico oncologica per avvio di terapia di prima linea: paziente non febbrile, indici di flogosi nei limiti. In considerazione dell’elevato carico locale di malattia, della velocità di progressione, della necessità di ottenere una risposta rapida si preferisce la combinazione di chemio-immunoterapia (4).
  • Marzo 2021: il paziente viene avviato a terapia con carboplatino AUC5 + 5-fluorouracile (previa valutazione polimorfismi del gene DPYD) + pembrolizumab, di cui il paziente esegue 6 cicli con discreta tolleranza (tossicità mucosa G1, fatigue G2) da marzo ad agosto 2021, con ottenimento di stabilità di malattia e migliore controllo del dolore, tanto da sospendere la terapia anti-dolorifica.
  • In corso pembrolizumab di mantenimento, ultima somministrazione a novembre 2021.

Cosa fare a progressione?

Da valutare, in base al PS, la fattibilità di monochemioterapia con taxano o l’inclusione in possibile studio clinico.

Bibliografia

  • Van Weert S, Leemans CR. Salvage surgery in head and neck cancer. Oral Dis 2021; 27: 117 124.
  • Dionisi F, et al. Organs at risk’s tolerance and dose limits for head and neck cancer re irradiation: A literature review. Oral Oncol 2019; 98: 35–47.
  • Burtness B, et al; KEYNOTE-048 Investigators. Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (KEYNOTE-048): A randomised, open-label, phase 3 study. Lancet 2019; 394: 1915–1928.
  • Szturz P, Vermorken JB. Translating KEYNOTE-048 into practice recommendations for head and neck cancer. Ann Transl Med 2020; 8: 975.

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