Melanoma: valutazione del rischio e “occhio clinico” strumenti integrati per la diagnosi

Il melanoma è un tumore maligno dei melanociti, che generalmente si manifesta a livello cutaneo, ma può anche derivare dalle superfici delle mucose o da altri siti in cui migrano le cellule della cresta neurale, compreso il tratto uveale. Il melanoma invasivo rappresenta circa l’1% dei tumori della cute, ma è correlato alla maggior parte dei decessi1,2. La sua incidenza è in aumento da almeno 40 anni, con un tasso in crescita di circa il 2% all’anno dal 2008 al 20171.

Una procedura ampiamente proposta per melanoma in particolare e per le neoplasie cutanee in generale è
rappresentata dalla valutazione visiva della cute. “L’occhio clinico” dei medici e l’autoesame dei pazienti hanno
contribuito all’aumento a lungo termine dei tassi di incidenza del melanoma che, se diagnosticato in fase precoce, può
essere avviato a procedure di intervento efficaci1.

Melanoma e Fattori di rischio

Età – L’incidenza del melanoma aumenta rapidamente negli individui bianchi dopo i 20 anni. I maschi anziani sono i soggetti a rischio più elevato, tuttavia il melanoma è la neoplasia più comune in giovani adulti nella fascia di età compresa tra 25 e 29 anni e il secondo tumore in quelli di età compresa tra 15 e 29 anni3.

Colore della cute – Gli individui con cute chiara sono a maggior rischio se esposti al sole. 

Lesioni pigmentate pre-esistenti – Gli individui con alcuni tipi di lesioni pigmentate (es. nevi displastici o atipici), con nevi non displastici di grandi dimensioni, con nevi piccoli, ma numerosi o con lentiggini moderate hanno un rischio da due a tre volte maggiore di sviluppare melanoma4. Gli individui con sindrome del nevo displastico familiare o con diversi nevi displastici o atipici sono ad alto rischio (> 5 volte) di sviluppare melanoma4 .

Lesioni cutanee de-novo – È importante notare che la maggior parte dei melanomi che insorgono nella popolazione generale potrebbe non derivare da nevi preesistenti. Il dato trova supporto da una meta-analisi che ha valutato gli studi pubblicati negli ultimi 70 anni ha rilevato che la prevalenza di melanomi associati a nervi era solo del 29%, rispetto a una prevalenza del 71% di melanomi de novo5.

Melanoma e “occhio clinico”

Più del 90% dei melanomi che insorgono a livello cutaneo possono essere riconosciuti ad occhio nudo6. Molto spesso si verifica una crescita orizzontale durante la quale il tumore si espande con una modalità centrifuga al di sotto dell’epidermide senza l’invasione del derma sottostante. Questa fase di crescita orizzontale può consentire al medico di avere una “finestra temporale” utile per osservare la lesione e formulare una diagnosi precoce. Il melanoma è più facilmente curabile se individuato e inviato al trattamento prima dell’inizio della fase di crescita verticale, elemento
critico per il suo potenziale rischio metastatico6

Esame della cute: uno strumento per il MMG e lo Specialista

L’esame completo di tutta la superficie cutanea (TBSE) è un elemento importante da integrare alla valutazione di una lesione sospetta. Se una TBSE è eseguita da specialisti dermatologi è in grado di identificare numerose neoplasie cutanee che altrimenti rimarrebbero non diagnosticate7.  

I risultati su più di 1500 neoplasie cutanee (carcinomi basocellulari [BBC] o spinocellulari [SCC] e melanomi)
confermate alla biopsia, hanno dimostrato che il 51% è stato identificato per la prima volta dal dermatologo mediante
TBSE7. Nel restante 49% dei casi il sospetto diagnostico è partito dal paziente o dal suo medico di medicina generale
(MMG). Dei 797 tumori identificati in prima diagnosi dal dermatologo, solo il 3% erano melanomi, rispetto al 69% di
basaliomi e al 28% di carcinomi spinocellulari. La TBSE ha consentito ai dermatologi di identificare melanomi con una
profondità media di Breslow di 0,53 mm rispetto, a 1,04 mm di quelli identificati dai pazienti o dai MMG7.

Diagnosi precoce e impatto sugli esiti

La diagnosi precoce del melanoma è associata a un miglior esito della patologia. Un recente studio ha valutato
l’impatto della diagnosi di melanoma, mediante controlli cutanei di routine, sulla mortalità8. Un totale di 2452
pazienti è stato incluso nell’analisi, di questi un totale di di 858 pazienti (35%) ha avuto una diagnosi di melanoma
durante un controllo cutaneo di routine, 1148 (47%) pazienti hanno auto-rilevato il melanoma, 293 (12%) hanno
scoperto il melanoma accidentalmente durante il controllo di un’altra lesione cutanea e 153 (6 %) hanno riportato
“altre” modalità di presentazione non specificate. Il rilevamento cutaneo di routine dei melanomi invasivi era
associato a una mortalità specifica per melanoma < 59% (RR, 0,41; IC 95%, 0,28-0,60; P <0,001) e a una mortalità per
tutte le cause < 36% (RR, 0,64 ; 95% CI, 0,54-0,76; P < .001), aggiustato per età e sesso, rispetto ai melanomi autorilevati dal paziente8.

Dopo l’aggiustamento per i fattori prognostici, tra cui l’ulcerazione e la frequenza mitotica, le associazioni si riducevano a RR 0,68 (95% CI, 0,44-1,03; P  = 0,13) e RR 0,75 (95% CI, 0,63-0,90; P  = 0,006), rispettivamente e rimanendo significativa solo per la mortalità generale, ma non per quella specifica9

I fattori associati a una probabilità più elevata di rilevamento all’esame di routine di un melanoma cutaneo includevano8:

  • Sesso maschile (femmine vs maschi, odds ratio [OR] 0,73; IC 95% 0,60-0,89; P = 0.003),
  • Storia di un precedente melanoma (vs nessuno, OR 2,36; IC 95% 1,77-3,15; P < 0.001),
  • Presenza di numerosi nevi (vs non, OR 1,39; IC 95% 1,10-1,77; P = 0.02),
  • Età > 50 anni (50-59 anni vs < 40 anni, OR 2,89; IC 95% 1,92-4,34; P < .001),
  • Vivere in piccoli centri isolati (vs grandi città, OR 0,23; IC 95% 0,05-1,04; P = 0.003).

Bibliografia

  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2021. American Cancer Society, 2021 last accessed november 20,2021
  2. Sigiel RL et al. A cancer Statistics, 2021 CA: A Cancer J Clin 2021;71:359-359
  3. Bleyer A et al. eds.: Cancer Epidemiology in Older Adolescents and Young Adults 15 to 29 Years of Age, Including SEER Incidence and Survival: 1975-2000. National Cancer Institute, 2006. NIH Pub. No. 06-5767.
  4. Gandini S et al.: Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer 2005;41 (1): 28-44
  5. Pampena R et al. A meta-analysis of nevus-associated melanoma: Prevalence and practical implications. J Am Acad Dermatol 77 (5): 938-945.
  6. Friedman et al. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA Cancer J Clin 1985; 35 (3):130-51
  7. Jiang A et al. Skin cancer discovery during total body skin examinations. Int J Womens Dermatol. 2021;7(4):411-414.
  8. Watts CG et al. Association Between Melanoma Detected During Routine Skin Checks and Mortality. JAMA Dermatol. Published online November 03, 2021. doi:10.1001/jamadermatol.2021.3884

Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia S.r.l.
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