Cancro del retto: l’efficacia dell’approccio watch-and-wait

La maggior parte dei malati di cancro del retto potrebbe essere in grado, in un futuro non così lontano, di sostituire la chirurgia colorettale con la radiochemioterapia e pochi anni di stretta sorveglianza, con una probabilità molto bassa di una ricrescita locale del tumore o dello sviluppo di metastasi a distanza.

È quanto suggerisce una ricerca pubblicata di recente sulla rivista The Lancet Oncology. I ricercatori hanno identificato 793 pazienti con una risposta clinica completa che erano stati gestiti con una strategia watch-and-wait.

Il follow-up mediano è stato di 55 mesi. I pazienti che avevano avuto una risposta clinica completa per un anno presentavano una probabilità dell’88% di non sperimentare crescita del tumore per altri 2 anni, del 97,3 % per tre anni e del 96,6% per 5 anni.

Per molti anni, l’unico trattamento disponibile per i pazienti con cancro del retto è stato un intervento chirurgico radicale che spesso si concludeva con una colostomia definitiva, il che significava che il paziente doveva essere dotato a vita di una sacca per la raccolta delle feci.

L’approccio watch-and-wait per il cancro del retto è stato introdotto circa 20 anni fa dal chirurgo brasiliano Angelita Habr-Gama presso l’Università di San Paolo, che ha guidato il nuovo studio insieme a colleghi provenienti da Brasile, Regno Unito, Paesi Bassi e Portogallo.

Alcuni pazienti con carcinoma del retto basso (cioè il cui tumore è molto vicino all’ano) hanno bisogno di sottoporsi a radio e chemioterapia in modo da ridurre il tumore prima dell’intervento, per evitare complicazioni postoperatorie potenzialmente gravi.


Ciò che Habr-Gama ha osservato è che, in un certo numero di quei pazienti, l’analisi del tessuto prelevato durante l’intervento spesso non ha mostrato assolutamente alcuna traccia di cellule tumorali.

Ciò l’ha portata a chiedersi se la chirurgia rettale, con la sua coorte di potenziali complicanze e l’impatto per tutta la vita sulla qualità della vita dei pazienti, fosse stata effettivamente necessaria in quei casi.

L’approccio watch-and-wait è stato sempre più utilizzato dalla metà degli anni 2000, quando i chirurghi nei Paesi Bassi (anche co-autori del nuovo studio) hanno deciso di proporlo ai loro pazienti idonei.

Il protocollo consiste nell’eseguire, da otto a dieci settimane dopo la radiochemioterapia, una serie di test diagnostici prima di decidere se l’intervento chirurgico è giustificato.

Per prendere questa decisione, vengono quindi eseguiti tre esami: un esame rettale digitale, un’endoscopia e una risonanza magnetica. E se la risposta clinica del paziente è “completa”, cioè se il tumore non è rilevabile in nessuno di questi esami, al paziente viene data la possibilità di entrare nel protocollo watch and wait.

Oggi, un ampio corpus di dati è già stato compilato nell’International Watch-and-Wait Database, un registro su larga scala di pazienti affetti da cancro del retto di 47 centri in 15 paesi il cui trattamento radiochemioterapico iniziale ha portato a una “risposta clinica completa”.

“Questa strategia comporta un rischio potenziale per la ricomparsa locale del tumore, o ricrescita locale”, commenta Laura Fernández, che attualmente lavora presso la Fondazione Champalimaud ed è la prima autrice di questo studio. “Si stima che un paziente su quattro che raggiunge una risposta clinica completa soffra di una ricrescita locale, soprattutto durante i primi anni di follow-up”, aggiunge. “Questo è il motivo per cui i pazienti sono tenuti sotto un programma di sorveglianza molto severa dopo la radiochemioterapia”.

Tuttavia, in un articolo pubblicato nel febbraio 2020 sulla rivista Annals of Surgery, il chirurgo Nuno Figueiredo, che è anche coautore di questo nuovo studio e dirige il Champalimaud Surgical Center, e colleghi, insieme allo stesso team olandese, hanno mostrato che il periodo Watch-and-Wait non ha compromesso il risultato per i pazienti che hanno sperimentato una ricrescita locale.

Nello specifico, il risultato finale era lo stesso che avrebbero ottenuto se l’intervento fosse stato eseguito immediatamente .Nel nuovo studio, la domanda alla quale il team voleva provare a rispondere era: quanto dovrebbe essere intenso il follow-up e quanto tempo dovrebbe durare per garantire la sicurezza e l’efficacia dell’approccio Watch-and-Wait?

“Il nostro campo di ricerca necessita di dati del real world per supportare il tipo di sorveglianza attiva necessaria e per quanto tempo questi pazienti dovrebbero essere osservati”, sottolinea Fernández. E nonostante sappiamo che un paziente su quattro svilupperà una ricrescita, non sappiamo ancora se questo rischio cambia nel tempo, una volta che i pazienti restano per un anno senza cancro”.

L’analisi ha portato a diverse conclusioni. Primo: ha suggerito “che per i pazienti che sono sopravvissuti il primo anno senza recidive, i rischi di ricrescita locale e metastasi a distanza durante i due anni successivi erano notevolmente inferiori, rendendo superfluo mantenere una sorveglianza così intensa dopo tre anni”.

Una volta che i pazienti hanno raggiunto e sostenuto una risposta clinica completa per un anno, “i fattori di rischio noti per la ricrescita locale (come lo stadio della malattia prima di qualsiasi trattamento e la dose di radiazioni ricevuta dal paziente) sembrano diventare irrilevanti”.

E Fernández conclude: “i nostri risultati suggeriscono che il raggiungimento di un completo recupero clinico e il suo mantenimento per un anno è il fattore protettivo più rilevante nei pazienti con cancro del retto, ponendoli in una fase prognostica eccellente”.

Fonte: The Lancet Oncology

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