Enfisema grave: utile riduzione broncoscopica del volume polmonare

La riduzione broncoscopica del volume polmonare (BLVR), effettuata tramite piazzamento di una valvola endobronchiale (EBV), potrebbe risultare efficace come trattamento alternativo rispetto alla riduzione del volume polmonare a cielo aperto (LVRS) nell’alleviare i sintomi dei pazienti con enfisema grave ed intrappolamento dell’aria.

Come affermato da Sebastian Fernandez-Bussy della Mayo Clinic Florida di Jacksonville, autore dello studio che ha portato a queste conclusioni, la riduzione broncoscopica del volume polmonare con valvola endobronchiale dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti selezionati con enfisema che presentano dispnea significativa ed una scarsa qualità della vita nonostante una terapia medica ottimale.

Nel National Emphysema Treatment Trial, la LVRS è risultata associata a miglioramenti nella capacità d’esercizio e nella qualità della vita in alcuni sottogruppi, ed al prolungamento della sopravvivenza nei pazienti con patologia che interessa prevalentemente il lobo superiore e che manifestano una tolleranza all’esercizio persistentemente bassa, nonostante la riabilitazione polmonare.

La LVRS comunque risulta associata ad un incremento della mortalità nei pazienti con funzionalità polmonare significativamente ridotta, ed il suo rapporto costo/beneficio a 5 anni non è molto favorevole, il che ha limitato la sua adozione.

La BLVR si pratica posizionando broncoscopicamente molteplici valvole unidirezionali in modo strategico all’interno di segmenti del lobo target. Se la procedura riesce, questi sistemi bronchiali determinano occlusione lobare ed atelectasia.

Gli studi LIBERATE ed EMPROVE hanno riscontrato miglioramenti statisticamente e clinicamente significativi a livello di FEV1, 6MWT e qualità della vita nei pazienti con enfisema eterogeneo grave trattati in questo modo, e la BLVR con EBV ha dimostrato anche buoni risultati nell’enfisema omogeneo, per quanto i benefici siano stati in genere inferiori.

Il successo della BLVR si basa sulla selezione appropriata del paziente. I candidati ideali comprendono quelli nei quali la dispnea si deve principalmente ad iperinflazione ed intrappolamento dell’aria negli spazi aerei distali rispetto ai bronchioli terminali.

Questi pazienti presentano volumi residui marcatamente elevati. L’assenza di ventilazione collaterale fra i lobi è inoltre di importanza assolutamente critica per ottenere il collasso lobare. Gli altri criteri per il posizionamento di una EBV comprendono almeno 4 mesi di astinenza da ogni forma di fumo, precedente completamento della riabilitazione polmonare, status nutrizionale ottimale e vaccinazioni appropriate.

La principale complicazione della BLVR con EBV consiste nello pneumotorace, la cui incidenza varia dal 20% al 31%, e la maggior parte dei casi richiede intubazione, mentre in quasi un terzo di essi è necessaria la rimozione di almeno una valvola.

Per quanto alcuni pazienti vadano incontro a miglioramenti clinici drammatici, i dati dello studio suggeriscono di consigliare al paziente di attendersi miglioramenti più modesti. I massimi benefici in genere si ottengono in un periodo di 45-90 giorni.

Secondo alcuni esperti, comunque, la SLVR, se praticata in pazienti che non corrispondono ai criteri di candidatura, potrebbe di fatti aumentarne la mortalità, ed inoltre è fondamentale che l’intervento venga praticato da un team molto esperto con la procedura.

Nei pazienti in cui si considera l’intervento, la scelta fra BLVR ed SLVR è sfaccettata. La SLVR sarebbe preferibile nei soggetti con fenditure incomplete fra i lobi contigui interessati. La valutazione della completezza delle fenditure si effettua mediante una tecnica TC, ed è parte dell’iter di valutazione del paziente prima di una BLVR.

I ricercatori sperano che medici e pazienti prendano in considerazione la BLVR con valvole endobronchiali come intervento mini-invasivo in grado di migliorare marcatamente la qualità della vita. L’incremento della consapevolezza su questa tecnica innovativa da parte della comunità medica e generale è necessario allo scopo di identificare appropriatamente i pazienti che potrebbero trarne beneficio, in modo che essi possano essere indirizzati ad un centro sperimentale.
Sono comunque necessarie ulteriori ricerche per migliorare la selezione dei pazienti ed identificare tecniche alternative per ottenere la riduzione del volume polmonare.

Mayo Clin Proc online 2020

IT-NON-02834-W-09/2022