Ernie ventrali: riparazione laparoscopica o robotica, esiti simili

La riparazione laparoscopica o robotica delle ernie ventrali con reti intraperitoneali porta ad esiti riportati dal paziente “simili”, ma l’approccio robotico impiega più tempo e rimane più costoso, come emerge dallo studio randomizzato PROVE-IT, condotto su 75 pazienti.

La piattaforma robotica viene sempre più spesso usata per la riparazione delle ernie con reti intraperitoneali, nonostante la mancanza di evidenze di alto livello a supportarne l’impiego.

La riparazione laparoscopica è stata associata ad una riduzione della morbilità della ferita e a una degenza ospedaliera di durata minore rispetto a quella a cielo aperto, ma l’intervento laparoscopico di posizionamento di un retino risulta anche associato a tassi di dolore cronico, gonfiore ed insoddisfazione del paziente del 25%.

Secondo Clayton Petro della Cleveland Clinic, autore dello studio, la riparazione laparoscopica e quella robotica delle ernie ventrali con retini intraperitoneali offrono esiti perioperatori precoci simili in termini di dolore, qualità della vita e tassi di complicazioni, ma dati i tempi operatori prolungati ed i costi maggiorati, attualmente non sussistono benefici misurabili a giustificare l’approccio robotico.

Nonostante i quasi 20 anni di vita, la chirurgia robotica si trova ancora nelle sue prime fasi evolutive. I macchinari sono migliorati, ma potrebbero ancora ricevere ulteriori migliorie. Le argomentazioni di vecchia data come ergonomia, longevità del chirurgo, sviluppo delle tecniche chirurgiche e miglioramento dell’accuratezza sono ancora valide, e presentano valenze che non emergono dalle tabelle di dati.

Per gli ospedali non ci sono però incentivi nel passare alla chirurgia robotica se gli unici esiti consistono nel prolungamento delle degenze e nell’aumento dei costi, ma vi ricorrono se sussiste il sentore che essa sia di beneficio per il paziente ed offra reali opportunità per ottenere un’efficienza che almeno non pesi direttamente sulla produttività.

Sfortunatamente in diverse specialità i chirurghi efficienti con volumi elevati di pazienti non pubblicano, e le pubblicazioni derivano più spesso da chirurghi che non hanno raggiunto questo livello di efficienza.

Secondo alcuni esperti la riparazione robotica è un’opzione valida e non andrebbe scartata come emergerebbe dal presente studio, in quanto esso stesso conferma sicurezza ed esiti di questo approccio. I pazienti più complessi, ed in particolare quelli con maggiore BMI ed ernie più grandi, potrebbero trarre maggiore beneficio dalla riparazione robotica per via delle maggiori difficoltà tecniche della riparazione laparoscopica in questo contesto, ed inoltre è anche importante considerare le preferenze del paziente e del chirurgo.

I costi peraltro sono una variabile che non è costante fra i diversi sistemi ospedalieri, e quindi questo genere di analisi dei costi è scarsamente generalizzabile: per quanto ciò possa essere di importanza critica per le decisioni di supportare l’approccio da parte di un istituto, l’equazione potrebbe essere diversa per i chirurghi di altri sistemi, e potrebbe essere ulteriormente stravolta dal marketing e dalle procedure di indirizzamento locali.

Il ruolo della riparazione robotica delle ernie, dunque, è ancora tutto da stabilire: questa tecnica mostra del potenziale, ma è necessario ancora identificare con precisione i pazienti per i quali sarebbe di beneficio.

Fonte: JAMA Surg online 2020

IT-NON-03364-W-11/2022