Intervento TAVR in TAVR praticabile e sicuro nei pazienti senza opzioni

Quando una protesi valvolare aortica chirurgica degenera, il paziente, che spesso è anziano, meno sano e non più candidato alla chirurgia, mantiene comunque l’opzione dell’intervento valvola-in-valvola, nella forma della TAVR, ma sinora era rimasto poco chiaro se una seconda TAVR potesse risultare efficace in un paziente con una valvola TAVR vecchia ed insufficiente.

Questo intervento TAVR-in TAVR può avere successo con relativa sicurezza, come suggerisce un piccolo studio condotto su 172 pazienti da Luca Testa del Policlinico San Donato di Milano, secondo cui in questi pazienti, a prescindere dal rischio chirurgico, i risultati supportano il concetto secondo cui una TAVR degenerata può essere trattata efficacemente ed in sicurezza mediante una seconda TAVR.

Il numero di pazienti con una valvola TAVR degenerata aumenterà costantemente ogni anno. Negli anni successivi alla prima TAVR dei pazienti del presente studio, la procedura è stata estesa ad un ampio spettro di pazienti, quasi a prescindere dalla loro idoneità alla sostituzione valvolare aortica chirurgica (SAVR) sulla base del rischio operatorio.

Ciò significa che verranno trattati sempre più spesso pazienti a basso rischio, fra i 60 ed i 70 anni, che hanno un’elevata probabilità di sopravvivere più a lungo delle loro protesi, ma oggi si dispone di evidenze che i medici possono sottoporre ai pazienti secondo cui se una prima TAVR va incontro a fallimento è possibile ripetere l’intervento in modo sicuro ed efficace.

Ne consegue che il medico dovrebbe iniziare a pensare che un paziente relativamente giovane ed a basso rischio o che non riceve una SAVR meccanica potrebbe essere trattato con una SAVR biologica o una TAVR. Se una qualsiasi di esse dovesse venire meno in futuro, sussisterebbe comunque un trattamento transcateterale efficace.

Ciò potrebbe cambiare l’intero processo decisionale su SAVR o TAVR anche in un paziente giovane a basso rischio. Queste decisioni dovrebbero tenere conto degli ultimi dati. Nei pazienti a rischio chirurgico relativamente basso, come alcuni di quelli trattati oggigiorno, la SAVR può rappresentare un’opzione, ma non si prenderebbe in considerazione un approccio maggiormente invasivo se uno meno invasivo risulta praticabile ed efficace, ed inoltre non sussistono evidenze del fatto che una bioprotesi chirurgica sia destinata a durare più a lungo.

Alcuni esperti mettono in dubbio l’opportunità di impiantare una seconda valvola quando la prima è andata incontro ad insufficienza precoce ed inoltre, tutti i pazienti nello studio sono stati sottoposti ad una TAVR con successo e sono poi stati operati di nuovo nel giro di 2-4 anni.

L’area valvolare aortica post-operatoria dopo la seconda TAVR sarà sempre più ristretta di quella dopo la prima, anche se il secondo intervento va a buon fine secondo gli standard in vigore. Questi pazienti sarebbero dunque destinati invariabilmente a ritornare entro gli anni successivi per un altro intervento.Secondo alcuni esperti, per molti dei pazienti a basso e medio rischio sottoposti a TAVR oggi, specialmente se giovani, la scelta fra TAVR e SAVR dopo una prima TAVR fallita necessiterebbe di test in studi specifici, mentre nei pazienti di 80 anni sottoposti a TAVR è necessario scoprire di più sulla possibilità che il paziente sopravviva più a lungo della protesi.

Un problema al fine di queste indagini consiste nel fatto che i pazienti con valvole TAVR insufficienti sono eterogenei, e le attuali scale di rischio non prendono necessariamente in considerazione tutto ciò che potrebbe predire se una TAVR-in-TAVR sarebbe utile. Il campione del presente studio andrebbe dunque esaminato ulteriormente per accertare se sia possibile identificare precocemente i pazienti che trarrebbero maggiore beneficio da questa strategia.

 Fonte: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2020

IT-NON-03190-W-10/2022