DIABETE



Il diabete mellito è una malattia nella quale l’organismo, a causa di un difetto di secrezione e/o di azione dell’insulina, non è in grado di utilizzare lo zucchero presente nel sangue che si accumula alzando la glicemia (concentrazione di glucosio nel sangue). Queste alterazioni del metabolismo degli zuccheri sono, spesso, accompagnate da quelle dei grassi e delle proteine. Esistono due principali forme di diabete: il diabete di tipo 1 e il diabete di tipo 2.

Il diabete di tipo 1

Il diabete di tipo 1, insulino-dipendente, colpisce prevalentemente i bambini e gli adolescenti, ma non è rara la sua comparsa in età adulta e senile. È affetto da diabete di tipo 1 circa il 6% dei pazienti diabetici. E’ caratterizzato dalla totale, o quasi, carenza di insulina, un ormone che permette allo zucchero di entrare nelle cellule e, quindi, è il principale fattore di controllo del livello della glicemia nel sangue. L’origine della malattia resta ancora in gran parte misteriosa, anche se è ampiamente accettato che il disturbo nasca da diversi fattori concomitanti e, in particolare, da un’interazione fra predisposizione genetica e fattori ambientali, dalla quale dipende lo sviluppo di una risposta autoimmunitaria che, alla fine determina, la distruzione delle beta-cellule del pancreas, deputate alla produzione di insulina.



Il diabete di tipo 2

Di solito colpisce gli adulti, per lo più in sovrappeso, anche se recentemente l’età media si sta riducendo e stanno aumentano i casi tra i bambini e gli adolescenti. Il diabete di tipo 2 è caratterizzato da una ridotta produzione di insulina e una diminuita capacità dell’insulina di svolgere le proprie azioni sul metabolismo. L’insulina, raggiunto il sangue, permette ai numerosi “distretti” dell’organismo (in particolare fegato, tessuto grasso e muscolo) di assimilare gli zuccheri e metabolizzarli adeguatamente. All’origine del diabete di tipo 2 c’è una ridotta capacità di questi “distretti” ad utilizzare l’insulina (insulino-resistenza) associata ad un difetto nelle beta-cellule (sono le cellule nel pancreas che producono l’insulina), che sono in numero minore e funzionano meno del normale, e una tossicità diretta esercitata dall’eccesso di zuccheri e lipidi.

Nel 2020 le malattie croniche rappresenteranno l’80% di tutte le patologie nel mondo. Il diabete è una di quelle a più rapida crescita. In Italia colpisce circa 3 milioni 600 mila persone ed entro il 2035, in Europa, si conteranno 52 milioni contro i 40 milioni di pazienti attuali. Ogni anno in Italia ci sono 250 mila nuovi casi di diabete di tipo 2 e sono 3 milioni 850 mila i diabetici che non sanno di averlo. A questi vanno aggiunti i 2 milioni di italiani che soffrono di prediabete e che se non curati entro 5 anni diventeranno diabetici.

I fattori di rischio che possono contribuire allo sviluppo del diabete si possono dividere in non modificabili e modificabili.

I fattori di rischio non modificabili

  • L’età: oltre il 62% dei diabetici in Italia è al di sopra dei 65 anni, tuttavia anche nel nostro Paese si sta abbassando l’età media di insorgenza del diabete, ed è quindi bene sapere che dopo i 45 anni il rischio di sviluppare il diabete aumenta notevolmente.
  • La familiarità: il fatto di avere familiari consanguinei con diabete.
  • L’appartenenza a determinati gruppi etnici più a rischio: nelle popolazioni asiatica e afro-caraibica la prevalenza del diabete è almeno cinque volte superiore.


I fattori di rischio modificabili

  • Il sovrappeso e l’obesità: l’obesità è chiaramente legata sia all’insorgere del diabete di tipo 2, sia alla frequenza e gravità delle complicanze. Basti sapere che se da una parte su 10 persone diabetiche, 8 sono obese, dall’altra la persona obesa che riduca anche solo del 7% il proprio peso riduce il rischio di insorgenza del diabete del 60%.
  • La scarsa attività fisica: una regolare attività fisica è indispensabile per prevenire e controllare meglio il diabete, per mantenere il peso o diminuire il peso corporeo e, in generale, per mantenersi in salute.
  • L’ipertensione arteriosa: valori pressori al di sopra della norma (130/85 mm Hg) e non adeguatamente controllati, oltre a rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2, contribuiscono ad aumentare il rischio delle complicanze cardiovascolari legate al diabete.
  • La dislipidemia: condizione caratterizzata da valori elevati di grassi nel sangue. In particolare risultano elevati il colesterolo totale, il colesterolo LDL e i trigliceridi, mentre il colesterolo HDL è ridotto.
  • Il fumo e l’eccessivo consumo di alcool: cattive abitudini da correggere indipendentemente che si soffra o meno di diabete.

E’ fondamentale ricordare che il diabete di tipo 2 in molti casi si può, e si deve, prevenire adottando uno stile di vita corretto, con una adeguata attività fisica e tenendo sotto controllo la bilancia.

Nel caso in cui arrivi una diagnosi di diabete di tipo 2 è importante imparare a gestire al meglio la malattia in modo da poterci convivere il più serenamente possibile e soprattutto per evitare le complicanze che possono essere molto invalidanti e addirittura mortali.



L’EMOGLOBINA GLICATA

L’emoglobina glicata (HbA1c) si può misurare grazie ad un esame del sangue che si chiama HbA1c e che mostra il valore medio del glucosio nel sangue di una persona nei tre mesi precedenti. Mentre la misurazione della glicemia rivela quanti sono i zuccheri presenti nel sangue al momento del prelievo, quello dell’ HbA1c dà una fotografia nel tempo.

É di fondamentale importanza portare questo livello sotto al 7% ed è cruciale mantenersi sotto questo livello nel tempo come indicato dagli Standard di cura del diabete mellito AMD-SID emanati nel 2018. Se questo non avviene è necessario apportare dei cambiamenti alla terapia.

L’esame HbA1c si deve eseguire almeno due volte l’anno, ma nei pazienti che faticano a raggiungere l’obiettivo terapeutico o che non riescono a mantenerlo nel tempo o in quelli nei quali è stata cambiata la terapia è importante che l’esame venga eseguito ogni tre mesi. E’ evidente che è il medico a stabilire ogni quanto tempo è opportuno ripetere l’esame perché molto dipende dalle condizioni cliniche, dalla terapia in corso e dalla risposta del paziente ai farmaci.

Il diabete, se curato male o trascurato, soprattutto nelle persone predisposte, determina danni a vari organi e tessuti. Danni più o meno gravi, sono osservabili nell’occhio (retinopatia), nel rene (nefropatia), nei nervi (neuropatia), nelle arterie (vasculopatia) e nel cuore (cardiopatia) ma anche in altri organi e tessuti. Questi danni possono essere minimi se vengono attuati i programmi di cura appropriati.

In alcuni casi le complicanze sono clinicamente presenti già al momento della diagnosi per il fatto che la stessa è posta mediamente con un ritardo di 5-10 anni rispetto al reale inizio dell’iperglicemia. Perciò è necessario anticipare la diagnosi di diabete con controlli frequenti della glicemia soprattutto nei soggetti a maggiore rischio (predisposti alla malattia).

L’ipoglicemia è un eccessivo abbassamento del livello di zucchero nel sangue che può portare a svenimento e, in casi più gravi, alla perdita di conoscenza, convulsioni o crisi che richiedono un trattamento immediato e il ricorso tempestivo alle cure di un medico o di un pronto soccorso.

Non è il diabete a provocare le crisi ipoglicemiche! Si possono prevenire ed evitare, dato che sono legate in piccola parte ad un cattivo stile di vita (quando si saltano i pasti o in seguito ad esercizio fisico eccessivo non compensato dall’alimentazione) ma soprattutto sono una conseguenza, un effetto collaterale, delle terapie tradizionali che per il loro meccanismo d’azione ne favoriscono l’insorgenza.

Le ipoglicemie, soprattutto se di entità severa, sono altamente invalidanti per il paziente e per la sua qualità di vita. Per tale motivo, anche le linee guida emanate dalle società scientifiche, raccomandano di perseguire l’obiettivo glicemico in sicurezza e quindi di effettuare una scelta terapeutica che preferisca farmaci che non causano ipoglicemia.

Le terapie si dividono in due grandi gruppi: quelle tradizionali e quelle innovative.

É importante ricordare che qualsiasi sia la terapia i farmaci devono sempre essere assunti su prescrizione e sotto il controllo del medico.

LE TERAPIE TRADIZIONALI

Le terapie tradizionali espletano la loro funzione principalmente aumentando la sensibilità insulinica.



Biguanidi

La metformina attualmente è l’unico farmaco, appartenente a questa classe, disponibile in Italia. Agisce aumentando l’azione dell’insulina esistente e, di conseguenza, riduce la glicemia perché riduce la produzione di glucosio da parte del fegato (gluconeogenesi) e stimola il tessuto muscolare e gli altri tessuti insulino-dipendenti a catturare e utilizzare il glucosio. Non comporta un aumento di peso corporeo o rischio di ipoglicemie.



Inibitori dell’alfa-glucosidasi

I farmaci di questa famiglia agiscono rendendo più lento l’assorbimento dei carboidrati ingeriti con l’alimentazione, con conseguente riduzione dell’escursione glicemica post-prandiale. Gli inibitori dell’alfa-glucosidasi non hanno effetti negativi sul peso corporeo e non si associano a rischio significativo di ipoglicemia.



Glitazoni (Tiazolidinedioni)

I glitazoni agiscono aumentando la sensibilità all’insulina dei muscoli e del fegato e riducendo la produzione epatica di glucosio. Questi farmaci hanno anche un effetto sul metabolismo delle lipoproteine, con un aumento del colesterolo HDL “buono”, una riduzione dei trigliceridi, un abbassamento della pressione arteriosa. Inoltre, hanno un’azione insulino-sensibilizzante in quanto migliorano la risposta del tessuto muscolare ed epatico rispetto all’insulina



Sulfaniluree

Sono farmaci che stimolano la produzione di insulina da parte del pancreas, stimolando le cellule beta. Perché facciano effetto è necessario che le cellule deputate alla produzione di insulina siano ancora presenti, ed in numero adeguato. Esistono sulfaniluree di prima (non più usate), seconda e terza generazione, che si differenziano per durata e intensità di azione. Possono provocare, come effetto avverso, ipoglicemie ed aumento ponderale.



Segretagoghi non sulfanilureici

Anche questi farmaci stimolano le cellule beta del pancreas a produrre più insulina ma rispetto alle sulfaniluree hanno un’azione più rapida ma meno duratura. Si possono prendere subito prima dei pasti. Hanno comunque il rischio di ipoglicemie anche se meno severe e con episodi meno frequenti rispetto a quelli che si verificano in pazienti trattati con sulfaniluree. C’è anche un minor aumento di peso.



Terapia insulinica

Il trattamento insulinico è necessario quando gli altri approcci terapeutici risultano inefficaci nel mantenere un buon controllo glicometabolico e, in via temporanea, in presenza di malattie intercorrenti o nel periodo perioperatorio. Nel caso di donne in gravidanza e affette da diabete di tipo 2, la somministrazione di insulina è il trattamento di scelta quando la sola dieta non si dimostra in grado di mantenere un adeguato controllo glicemico. Sia le preparazioni ad azione pronta che quelle ad azione ritardata trovano un loro razionale impiego sia in monoterapia, sia associate all’uso di antidiabetici orali. Nel diabete di tipo 2, la terapia insulinica è inizialmente aggiunta alla terapia orale per essere poi, laddove necessario, adattata o intensificata.

Di seguito una panoramica dei farmaci di ultima generazione utilizzabili per il trattamento del diabete di tipo 2 che devono sempre essere assunti su prescrizione e sotto il controllo del medico.



LE INCRETINE

Appartengono a questa classe di farmaci:

  • Gli inibitori del DPP-4 ( Inibitori della dipeptidil-peptidasi -4)

Questi farmaci agiscono inibendo l’azione dell’enzima DPP-4. Questa inibizione fa sì che le incretine (ovvero gli ormoni intestinali GLP-1 e GIP), naturalmente prodotte dall’organismo, permangano a concentrazioni più elevate, per un periodo più lungo, favorendo il conseguente aumento dello stimolo di secrezione insulinica. Hanno un meccanismo d’azione insulino-indipendente, vale a dire che il farmaco “entra in azione” solo se necessario e di conseguenza questi farmaci non aumentano il rischio di ipoglicemia e hanno un effetto neutro sul peso corporeo.

  • Analoghi del glucagone-like peptide – 1 (GLP-1)

Anche chiamati incretino-mimetici sono analoghi non degradabili del GLP-1 umano e svolgono la stessa funzione glicoregolatoria, rimanendo però attivi molto più a lungo. Essi agiscono aumentando la secrezione insulinica, riducendo la produzione di glucagone e rallentando lo svuotamento gastrico. Hanno inoltre un effetto positivo sulla perdita di peso anche perché agiscono sulla fame.



GLI INIBITORI DEL TRASPORTATORE RENALE DEL GLUCOSIO SGLT-2

Questi farmaci agiscono riducendo il riassorbimento del glucosio che viene filtrato dal rene e, di conseguenza, abbassano i livelli della glicemia attraverso l’aumento della glicosuria e cioè con la perdita di glucosio attraverso le urine. Questo meccanismo d’azione fa sì che non causino mai ipoglicemia ma possono essere utilizzati solo quando la funzione renale è buona o al massimo poco alterata. Incidono in modo apprezzabile sul calo del peso corporeo e anche della pressione arteriosa.



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