CARCINOMA DEL COLON-RETTO

Il tumore del colon-retto è la seconda neoplasia più frequente in entrambi i sessi. I tassi di mortalità sono in decremento in entrambi i sessi. Grazie al programma di screening nazionale con la ricerca del sangue occulto fecale (dove si segnala una quasi completa adesione al Nord e al Centro), si è assistito a un incremento della diagnosi in fase precoce e a un conseguente miglioramento della sopravvivenza per questa patologia (circa il 65% dei pazienti è vivo a 5 anni dalla diagnosi). Per i tumori in stadio localizzato o localmente avanzato (stadi I-III) l’asportazione chirurgica radicale è il trattamento di scelta. La terapia dello stadio metastatico si basa principalmente sulla combinazione di chemioterapia e farmaci a bersaglio molecolare e immunoterapia. (2).

Nel 2020 sono state stimate circa 43.700 nuove diagnosi di tumore del colon-retto, con distribuzione sovrapponibile nei due sessi (23.400 casi tra gli uomini e 20.300 tra le donne). (2).

La sopravvivenza a 5 anni è aumentata fino a raggiungere il 65%, grazie alle opzioni terapeutiche a disposizione e ai programmi di screening che consentono la diagnosi in fase precoce.

Inoltre, la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di un tumore del colon-retto e dell’ano non mostra differenze rilevanti tra i due sessi, o per età sotto i 75 anni (2).

Figura 1. Sopravvivenza netta a 5 anni dalla diagnosi di carcinoma del colon-retto
e canale anale per sesso ed età (modificata da ref 2)

Nel 2021 sono stimati circa 21.700 decessi per tumore del colon-retto (11.500 negli uomini e 10.200 nelle donne). Il tasso di mortalità previsto nel 2021 nel sesso maschile è pari a 12,1/100.000 (in diminuzione del 13,6% rispetto al 2015), mentre nel sesso femminile è pari a 7,8/100.000 (in diminuzione del 13,2% rispetto al 2015) (2).

I tumori del colon-retto presentano numerosi fattori di rischio, riconducibili a stili di vita e familiarità. Nello specifico:

  • eccessivo consumo di carni rosse e insaccati, farine e zuccheri raffinati;
  • sovrappeso e ridotta attività fisica;
  • fumo;
  • eccesso di alcool;
  • morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa;
  • circa 1/20 dei pazienti è affetto da una sindrome ereditaria: la forma più frequente è la sindrome di Lynch (sindrome ereditaria autosomica dominante causata da mutazione patogenetica in uno dei 4 geni coinvolti nel meccanismo di riparo del DNA – Mismatch Repair), che predispone allo sviluppo, in età più giovane rispetto alla popolazione generale, di tumore del colon e dell’endometrio, e, con incidenza minore, anche di altre neoplasie. L’altra forma ereditaria, responsabile di circa l’1% dei tumori del colon-retto, sono le Poliposi Adenomatose (FAP) (1,2).

I sintomi e segni iniziali del carcinoma del colon-retto sono spesso aspecifici (alterazioni dell’alvo, dimagrimento, rettoragia, dolore addominale, anemia); tuttavia, alla comparsa di questi sintomi in soggetti con età > 50 anni, il medico deve effettuare anamnesi familiare, esame obiettivo e procedere con ulteriori accertamenti diagnostici strumentali. Nel sospetto di neoplasia del colon-retto (legato alla presenza dei segni/sintomi o a una ricerca del sangue occulto fecale positivo), il paziente deve essere sottoposto a pancolonscopia (che deve essere condotta fino a visualizzare il cieco) e biopsia per l’esame istologico. In alternativa, nei casi in cui non sia possibile eseguire una colonscopia totale, una colon-TC o un clisma opaco possono essere effettuati a completamento dell’indagine. Una volta raggiunta la diagnosi, deve essere effettuata una stadiazione con TC torace-addome-pelvi. Nei tumori del retto medio-basso è necessaria l’esecuzione di una RM pelvica (1,2).

Diagnosi e stadiazione (modificata da ref 1)

Prevenzione secondaria: lo screening tramite la ricerca del sangue occulto fecale (RSOF), organizzato sulla popolazione a rischio intermedio per età, riduce la mortalità per neoplasia del colon-retto di circa il 22%, grazie a un incremento delle diagnosi in stadio precoce. In Italia il programma di screening prevede l’esecuzione della RSOF ogni due anni tra i 50 e 69 anni per la maggior parte delle regioni. Nella Regione Piemonte il programma di screening prevede l’esecuzione di una rettosigmoidoscopia almeno una volta tra i 55 e 64 anni e la RSOF per chi non accetta la rettosigmoidoscopia. Al Nord e al Centro si è quasi vicini alla copertura completa (98% e 95%, rispettivamente), mentre al Sud si registra un calo rispetto all’anno precedente (44%) (1). Nel 2019 la copertura della popolazione è stata del 91,4% e del 95,5% nelle regioni del Nord e del Centro, mentre al Sud si osserva un valore pari al 43,5%, stabile rispetto all’anno precedente (1).

Per i tumori in stadio localizzato o localmente avanzato (stadi I-III) l’asportazione chirurgica radicale è il trattamento di scelta. Dopo la chirurgia, la chemioterapia adiuvante con fluoropirimidine e oxaliplatino trova indicazione nei pazienti con stadio II definiti ad alto rischio e in tutti i pazienti in stadio III (2).

Per i tumori in fase metastatica, la scelta della terapia si basa sulla caratterizzazione molecolare del pezzo operatorio o della biopsia del primitivo o del sito metastatico per la valutazione mutazionale di RAS e BRAF. I tumori senza mutazione di RAS e BRAF (wild type) sono circa il 35-40%: la strategia terapeutica si basa sull’utilizzo di una polichemioterapia in associazione a farmaci biologici anti-EGFR (quali cetuximab o panitumumab) o ad antiangiogenetici (quali bevacizumab o aflibercept nelle linee successive, nel colon destro). Nei pazienti con mutazione di RAS o BRAF, deve essere effettuata una polichemioterapia in associazione a bevacizumab. Dalla terza linea di terapia è possibile utilizzare farmaci orali, quali trifluridina/tipiracil o regorafenib. Circa il 4% dei tumori presenta alla diagnosi di malattia metastatica uno stato di instabilità dei microsatelliti (MSI-H), per cui sono stati ottenuti risultati promettenti in prima linea con l’immunoterapico anti-PD-1 confrontato alla chemioterapia. Risultati promettenti in questo setting sono stati ottenuti anche con l’immunoterapico anti-PD1 nivolumab in monoterapia e associato all’anti-CTLA4 ipilimumab (1,2). Nei pazienti pretrattati con malattia metastatica HER2-positiva (circa il 3-4% di tutti i casi), sono stati recentemente ottenuti risultati positivi con il doppio blocco anti-HER2 dato dalla combinazione di trastuzumab e pertuzumab e con l’anticorpo coniugato trastuzumab deruxtecan (da sottolineare, a ottobre 2021 nessun farmaco immunoterapico né anti-HER2 è rimborsato dal Sistema Sanitario Nazionale). 

  1. Linee Guida AIOM Tumori del Colon, edizione 2020
  2. I numeri del cancro in Italia, rapporto AIOM-AIRTUM 2021
IT-KEY-00666-NL-01-2024