CARCINOMA DEL PANCREAS


Il tumore del pancreas rappresenta una neoplasia a bassa incidenza, ma caratterizzata da una prognosi infausta (la sopravvivenza netta a 5 anni dalla diagnosi è di circa l’8%) (1,2).

Nel 2020 sono stati diagnosticati circa 14.000 nuovi casi di carcinoma del pancreas in Italia (1). Il principale fattore di rischio associato al suo sviluppo è il fumo di sigaretta; altri fattori di rischio sono l’obesità, il consumo elevato di alcol, una dieta ricca di grassi saturi e povera in frutta e verdura, la pancreatite cronica (1,2). Circa il 10% dei pazienti con carcinoma del pancreas evidenzia una storia familiare (1,2).

Meno del 20% dei pazienti con diagnosi di neoplasia del pancreas risulta candidabile a un intervento chirurgico radicale con intento curativo. La chemioterapia rappresenta il trattamento di scelta nella malattia in stadio avanzato (1).

Nel 2020 sono stati diagnosticati circa 14.000 nuovi casi di carcinoma del pancreas (1) e sono circa 20.000 le persone che vivono in Italia con questa diagnosi (1).

È una neoplasia ad alta letalità, con un tasso di sopravvivenza del 30% a 1 anno e di circa il 7-9% a 5 anni dalla diagnosi. Tale prognosi particolarmente sfavorevole è legata all’aggressività biologica, e alla mancanza di significativi progressi sia nella diagnosi precoce, sia nel trattamento (1).

Tabella 1 Epidemiologia del tumore al pancreas (mod. da 1)

Il principale fattore di rischio associato alla probabilità di sviluppare un carcinoma del pancreas è il fumo di sigaretta (1,2). Altri fattori di rischio modificabili sono l’obesità, il consumo elevato di alcol, una dieta ricca di grassi saturi e povera in frutta e verdura. In aggiunta, la pancreatite cronica, il diabete mellito e una pregressa gastrectomia sono considerate condizioni di rischio (1,2).

Per quanto riguarda i fattori di predisposizione genetica, circa il 10% dei pazienti con carcinoma del pancreas evidenzia una storia familiare, che in alcuni casi è collocata nel contesto di sindromi familiari, quali la sindrome di Peutz-Jeghers (con un rischio aumentato di circa 100 volte), la sindrome familiare con nevi atipici multipli e melanoma, la mutazione germinale a carico dei geni BRCA 2, la pancreatite ereditaria e la sindrome di Lynch (1,2).

In molti casi la diagnosi avviene in stadio avanzato. La diagnosi e stadiazione prevedono l’esecuzione di eco-endoscopia, TC torace-addome con MdC, RM addome, dosaggio del CA19.9, e agobiopsia/prelievo citologico della lesione pancreatica per la conferma cito/istologica (1).

Meno del 20% dei pazienti con diagnosi di neoplasia del pancreas risulta candidabile a un intervento chirurgico radicale con intento curativo (1). Laddove indicato, è fortemente raccomandato che l’intervento sia effettuato in centri ad alto/altissimo volume (2).

Nei pazienti con adenocarcinoma del pancreas candidati a chirurgia radicale e con elevati livelli plasmatici di CA19.9, la laparoscopia diagnostica può essere presa in considerazione allo scopo di migliorare la stadiazione preoperatoria (1).

In pazienti con adenocarcinoma del pancreas operato, in buone condizioni cliniche (ECOG PS 0-1) ed età <70 anni, la chemioterapia adiuvante con tre farmaci, secondo schema FOLFIRINOX per 6 mesi, rappresenta un’opzione terapeutica percorribile. In alternativa, un regime a base di gemcitabina/capecitabina o la sola gemcitabina rappresenta un’ulteriore possibilità di trattamento (2).

In caso di resezione sub-ottimale, è consigliata l’associazione di radiochemioterapia adiuvante con regimi a base di fluoropirimidine o gemcitabina (2).

Nella malattia localmente avanzata è indicato un approccio chemioterapico o chemioradioterapico neoadiuvante, seguito da chirurgia per i casi che raggiungono l’operabilità (1).

Nella malattia metastatica il farmaco di riferimento per lungo tempo è stata la gemcitabina, con una sopravvivenza mediana di circa 6 mesi: è proprio con questo farmaco, che rappresenta un trattamento valido per i pazienti non suscettibili di più farmaci in associazione, che sono stati confrontati altri regimi chemioterapici di combinazione (1).

Sia l’associazione nab-paclitaxel-gemcitabina che la tripletta FOLFIRINOX si sono dimostrate superiori rispetto alla monoterapia con gemcitabina in termini di risposte obiettive, sopravvivenza libera da progressione e sopravvivenza globale (1).

In Italia circa il 9% dei pazienti di età inferiore a 74 anni con diagnosi di neoplasia pancreatica presenta una mutazione dei geni BRCA 1 e 2 e può giovarsi, come mantenimento, del trattamento con il PARP inibitore olaparib, dopo aver ottenuto un controllo della malattia con un regime a base di platino in prima linea (1,3, 4).

All’interno dello studio di fase III POLO, pazienti con mutazione germinale di BRCA 1 o 2 sono stati randomizzati a ricevere olaparib come terapia di mantenimento o placebo dopo risposta o stabilità a prima linea di terapia a base di platino. Il tempo mediano alla progressione è risultato significativamente aumentato nei pazienti trattati con PARP inibitore (7.4 vs 3.8 mesi) (4).

Le attuali raccomandazioni suggeriscono l’esecuzione del test per la ricerca di varianti patogenetiche germinali di BRCA in tutti i pazienti con adenocarcinoma pancreatico metastatico, distinguendo i pazienti in 2 categorie: 1) quelli in cui sia ipotizzabile un trattamento a base di derivati del platino, per garantire l’opportunità di effettuare eventualmente un trattamento di mantenimento con olaparib; 2) tutti gli altri, non candidati a terapia con derivati del platino, in cui rimane l’indicazione ad effettuare il test BRCA germinale per la diagnosi di predisposizione ereditaria. Nel primo sottogruppo di pazienti, poiché il test viene effettuato a scopo predittivo di efficacia alla terapia antitumorale con olaparib, i tempi di refertazione dovrebbero essere adeguati alla necessità clinica di programmare la migliore strategia terapeutica (5).

Olaparib è stato approvato dall’EMA nel mese di settembre 2020, ad oggi non è ancora prescrivibile a carico del Sistema Sanitario Nazionale, ma può essere richiesto all’interno di un programma di uso nominale (1).

Bibliografia

  1. I numeri del cancro in Italia, rapporto AIOM-AIRTUM 2020
  2. Linee Guida AIOM Carcinoma del Pancreas esocrino, edizione 2020
  3. Peretti et al.Germinal BRCA1-2 pathogenic variants (gBRCA1-2pv) and pancreatic cancer: epidemiology of an Italian patient cohort. ESMO Open 2021.
  4. Golan et al. Maintenance Olaparib for Germline BRCA-Mutated Metastatic Pancreatic Cancer. NEJM 2019.
  5. Raccomandazioni 2020 per l’implementazione dell’analisi mutazionale BRCA nei pazienti con adenocarcinoma del pancreas metastatico.
    https://www.aiom.it/raccomandazioni-2020-per-limplementazione-dellanalisi-mutazionale-brca-nei-pazienti-con-adenocarcinoma-del-pancreas-metastatico/

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