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14-09-2020

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Colecistectomia laparoscopica e colangiografia a fluorescenza

La colangiografia a fluorescenza (FC) durante la colecistectomia laparoscopica potrebbe prevenire i danni a carico dei dotti biliari migliorando la visualizzazione dell’anatomia biliare. 

Secondo Seth Goldstein dell’Ann and Robert Lurie Children’s Hospital di Chicago, autore di una revisione della letteratura in materia, la fluorescenza è una buona illustrazione del modo in cui i chirurghi possono introdurre in modo attento ed oculato nuove e benefiche tecnologie nella pratica clinica con il consenso informato del paziente e con rischi addizionali minimi.

Con la FC si somministra verde di indocianina per via endovenosa almeno un’ora prima dell’intervento. La sua clearance esclusivamente epatica con escrezione biliare consente la visualizzazione a fluorescenza nella gamma del quasi-infrarosso.

Il fatto che la luce infrarossa passa attraverso più di un centimetro di tessuto sovrastante, garantisce la visualizzazione delle strutture target prima, durante e dopo la loro dissezione dai tessuti adiacenti.

La FC può essere impiegata ad intermittenza per tutto l’intervento senza interrompere il flusso di lavoro del chirurgo, e non comporta radiazioni ionizzanti.
Sinora l’uso della FC in questo contesto non era stato studiato rigorosamente, ed il tasso relativamente ridotto di danni ai dotti biliari probabilmente precluderà valutazioni significative dei suoi rischi e benefici senza l’uso di database multicentrici o nazionali.

I limitati dati disponibili suggeriscono che la FC garantisce una visualizzazione delle strutture biliari accurata quasi quanto la colangiografia intraoperatoria.

I costi delle attrezzature necessarie rappresentano la principale barriera all’implementazione della FC su vasta scala. Per quanto il verde di indocianina sia largamente disponibile ed economico, quasi tutti i sistemi laparoscopici esistenti richiederebbero costosi aggiornamenti per essere in grado di rilevare la gamma del quasi-infrarosso.

Le iniziative di mercato per integrare le capacità di fluorescenza nelle offerte standard, tuttavia, potrebbero rendere la FC una routine nel prossimo decennio. Le altre barriere all’implementazione della FC comprendono la sua incapacità di identificare i calcoli nel dotto biliare comune, la necessita della somministrazione del colorante ben prima dell’inizio dell’intervento e l’incertezza dell’utilità della stessa FC in situazioni tecnicamente difficili.

Attualmente la FC è disponibile per tutti, ma è implementata in meno del 10% degli ospedali non accademici. Ciò cambierà quando i siti operatori verranno sottoposti agli aggiornamenti di routine, il che accade ogni 10-15 anni.

L’ampia attrattiva di questa tecnologia in diverse specialità chirurgiche attira l’interesse degli ospedali. I chirurghi plastici, generici, pediatrici, oncologici e ginecologici effettuano interventi passibili di guida a fluorescenza, ed in tutti questi interventi sussiste l’incentivo a potenziare il campo visivo a luce bianca in modo che il chirurgo possa vedere strutture nascoste o difficili da identificare, rendendo l’intervento più semplice e diretto.

Secondo alcuni esperti la FC rappresenta il prossimo progresso capitale nel campo della chirurgia. Essa migliora gli esiti prevenendo le complicazioni. Gli ospedali dunque dovrebbero investire nella tecnologia del "near-infrared" (NR) prima ancora che sui robot, che sono costosi a differenza del NR. Per quanto i robot aiutino il chirurgo medio a portare a termine un intervento, la tecnologia NR aiuta i pazienti prevenendo le complicazioni. 

Fonte: JAMA Surgery online 2020

 

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