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Un caso di infezione delle vie urinarie da Pseudomonas aeruginosa multi-resistente

2017-11-29

A cura del Prof. Antonio Briozzo - SC Medicina Interna, Ospedale Mauriziano - Umberto I, Torino
 
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Presentazione del paziente: anamnesi ed esame obiettivo

A marzo 2017 giungeva alla nostra osservazione un paziente di 67 anni, residente presso RSA da 2 anni.

  • All’anamnesi patologica remota riferite cardiomiopatia ipocinetica-dilatativa (FE 35%), presenza di ICD in prevenzione primaria, ipertensione arteriosa, pregresse safenectomia dx (2004) e trombosi venosa profonda (TVP) dell’arto inferiore dx (2016), catetere vescicale a permanenza e molteplici ricoveri in reparto di Medicina Interna per infezione delle vie urinarie (IVU).
  • Nei giorni precedenti il ricovero comparsa di ipertermia e dispnea per piccoli sforzi per cui a domicilio era stato sottoposto a terapia antibiotica con amoxicillina/clavulanato. Per il persistere e il peggioramento della sintomatologia si recava in DEA.
  • All’esame obiettivo il paziente si presentava febbrile (TC 38,5° C), modicamente dispnoico, in buon compenso emodinamico (PA 140/80, FC 86 bpm, SO2 89% in AA con alcalosi respiratoria acuta all’emogasanalisi arteriosa). All’auscultazione del torace murmure vescicolare ridotto alla base polmonare sinistra con fini crepitii omolaterali; nulla di rilevante all’esame obiettivo di cuore e addome. Non edemi declivi. Gli esami ematochimici evidenziavano importante incremento degli indici di flogosi e l’Rx del torace mostrava addensamento polmonare basale sinistro.
  • Veniva pertanto ricoverato presso la SC di Medicina Interna con diagnosi di polmonite nosocomiale correlata all’assistenza (HCAP) e si impostava terapia antibiotica empirica con piperacillina/tazobactam. Durante la degenza significativo miglioramento delle condizioni generali e normalizzazione degli indici di flogosi e della curva termica per cui era stata programmata la dimissione.
  • Il giorno della dimissione ricomparsa di ipertermia (TC 40 °C) preceduta da brividi scuotenti e associata a macroematuria.

Quali accertamenti avreste richiesto in prima istanza?

Solo Esami ematochimici
Nessun esame e iniziata terapia antibiotica empirica
Esami ematochimici (emocromo, elettroliti, creatinina, coagulazione, indici di citolisi epatica, proteina C reattiva, procalcitonina, fibrinogeno) + emocolture + esame chimico-fisico delle urine + urinocoltura

REFERTO

Sono stati eseguiti esami ematochimici che non evidenziavano alterazioni della funzionalità epato-renale ma significativo incremento degli indici di flogosi (proteina C reattiva 250 mg/dl, procalcitonina 4, fibrinogeno 760 mg/dl e globuli bianchi 13.580 con neutrofili 92%).

Le emocolture sono risultate negative; l’esame chimico-fisico correlava con infezione delle vie urinarie (Hb +++, proteine 100, leucociti a tappeto, esterasi leucocitaria 500) e l’urocoltura risultava positiva per Pseudomonas aeruginosa multi-resistente (MDR) a elevata carica batterica e sensibilità solo a gentamicina (MIC 4 con breakpoint di resistenza di EUCAST >4) e sensibilità intermedia a imipenem (MIC 8 con breakpoint di resistenza >8).

La colistina non è stata testata per la scarsa concentrazione a livello vescicale, che ne limita l’utilizzabilità in caso di infezione delle vie urinarie.

UROCOLTURA (DA CATETERE): POSITIVA
Carica batterica: 1.000.000 UFC/ml
Isolato: Pseudomonas aeruginosa
Marker di resistenza: Isolato resistente a più carbapenemi.

ANTIBIOGRAMMA

Pseudomonas aeruginosa

 RSIMIC
CefepimeR>8
CeftazidimeR>8
CiprofloxacinaR>1
GentamicinaS4
ImipenemI8
MeropenemR>8
Piperacillina/tazobactamR>16/4
TobramicinaR>4

Commento all’isolato Pseudomonas aeruginosa
Isolato resistente a carbapenemi. MICRORGANISMO SENTINELLA: ADOTTARE PRECAUZIONI DA CONTATTO
Pseudomonas aeruginosa è intrensicamente resistente ad ampicillina, amoxicillina/clavulanato, cefazolina, cefotaxime, ceftriaxone, ertapenem, cloramfenicolo, trimetoprim/sulfametossazolo, tetracicline e tigeciclina.

Con i dati alla mano possiamo formulare la diagnosi di:

Febbre di origine sconosciuta (FUO)
Infezione delle vie urinarie da Pseudomonas aeruginosa MDR
Colonizzazione delle vie urinarie da Pseudomonas aeruginosa MDR

Quale terapia antibiotica avreste iniziato?

Gentamicina
Imipenem/Cilastatina
Ceftolozano/Tazobactam

DECORSO CLINICO

In considerazione dello sfavorevole rapporto MIC/breakpoint per gentamicina e imipenem/cilastatina e del profilo di multi-resistenza, è stata iniziata terapia antibiotica con ceftolozano/tazobactam (pur non disponendo di dati di sensibilità in vivo) al dosaggio di 1,5 g ogni 8 ore.

Il proseguimento della degenza è stato caratterizzato dalla normalizzazione della curva termica e degli indici di flogosi (PCR e procalcitonina), permettendo la dimissione del paziente dopo 10 giorni totali di terapia. L’urinocoltura di controllo dopo una settimane dal termine del trattamento è risultata negativa.

COMMENTO FINALE DELL’AUTORE

L’antibiotico-resistenza rappresenta un rilevante problema a livello planetario per la ridotta efficacia dei trattamenti, il conseguente incremento di mortalità e l’elevato impatto in termini di farmaco-economia a causa dell’utilizzo di farmaci costosi e del prolungamento dei tempi di degenza.
In particolare, l’incremento di ceppi produttori di ESBL e MDR ha determinato negli ultimi anni un elevato utilizzo dei carbapenemi (unica classe di farmaci efficaci contro tali patogeni) che ha avuto un significativo ruolo nella diffusione degli enterobatteri resistenti ai carbapenemi.
Ceftolozano/tazobactam rappresenta pertanto una possibilità terapeutica alternativa per il trattamento mirato delle infezioni da Gram-negativi, compresi ceppi di Pseudomonas aeruginosa MDR e XDR ed Enterobacteriaceae inclusi ceppi produttori di ESBL, e potrebbe rappresentare una valida alternativa in ottica di carbapenem-sparing.

Bibliografia

  1. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med 2002;136(11):834-44.
  2. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52(5):e103-20.
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  4. Pfaller MA, Ceftolozane/tazobactam activity against drug-resistant Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa causing urinary tract and intraabdominal infections in Europe: report from an antimicrobial surveillance programme (2012-15). J Antimicrob Chemother 2017;72:1386-95.
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AINF-1239167-0000-ZER-W-11/2019
Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia s.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia s.r.l. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice