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Un caso di endocardite da Candida albicans su anuloplastica mitrale: efficacia terapeutica della caspofungina e ruolo del (1,3)-beta-D-glucano nel follow-up clinico

2017-03-23

A cura di Lucia La Ferla,** Arturo Montineri,** Antonia Aliffi,* Aldo Giglio,* Giuseppe Liberti,* Rosa Manuele,** Sonia Sofia,* Carmelo Iacobello*
 
 
*UOC Malattie Infettive, Azienda Ospedaliera per l’Emergenza Cannizzaro, Catania
**UOC Malattie Infettive, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele, Catania

Presentazione del paziente: anamnesi ed esame obiettivo

  • Uomo di anni 76, in data 11 luglio 2013 veniva sottoposto a intervento di anuloplastica a causa di un’insufficienza della valvola mitralica di grado severo. La seduta operatoria è stata complicata da eventi emorragici ma, al termine della degenza, il paziente veniva dimesso in condizioni stabili.
  • Nel mese di agosto dello stesso anno il paziente presenta sintomatologia febbrile associata ad addensamento broncopneumonico trattato con successo a domicilio con ceftriaxone per via parenterale.
  • Nel mese di ottobre, a distanza di circa 3 mesi dall’intervento di anuloplastica, il paziente presenta nuovamente febbre preceduta da brividi e non responsiva alla terapia antibiotica di associazione con ceftriaxone e levofloxacina assunta per circa 10 giorni.
  • Viene pertanto ricoverato presso l’UOC di Malattie Infettive del PO “Ferrarotto”.

Sulla scorta dei dati anamnestici e clinici quali esami supplementari richiedere ai fini diagnostici?

Scintigrafia con leucociti marcati
Rx torace
Emocolture seriate ed ecocardiografia transtoracica (TTE), integrata successivamente con ecocardiografia transesofagea (ETE)

Approfondimenti diagnostici

  • Durante la degenza il paziente è sottoposto a emocolture seriate e a TTE, integrata successivamente con ETE. Quest’ultima dimostra la presenza di formazione mobile di 1,5 cm a carico del versante atriale del lembo posteriore della valvola mitrale.
  • In data 25 ottobre 2013 si positivizzano le emocolture eseguite al momento del ricovero, con l’identificazione di Candida albicans.
  • Sempre negative le colture per batteri aerobi e anaerobi.

Terapia iniziale

  • Si decide, pertanto, di avviare terapia antimicotica con caspofungina 50 mg/die, previa dose di carico di 70 mg.
  • Dopo 3 settimane dall’inizio della terapia si ottiene la negativizzazione degli esami colturali.
  • Secondo le linee guida, si propone al paziente intervento di sostituzione valvolare mitralica, ma lo stesso rifiuta il trattamento chirurgico.

Che cosa prevedono le linee guida IDSA 2016 [4] ed ESCMID 2012 [2] per questo tipo di paziente?

Entrambe le linee guida prevedono l’intervento chirurgico nell’arco di pochi giorni
Associare amfotericina B liposomiale alla caspofungina
Sospendere la terapia antifungina o switch therapy a fluconazolo

Decorso clinico

  • Si decide di eseguire un trattamento antimicotico prolungato con echinocandine e successivo step-down con azoli, seguendo un follow-up clinico-laboratoristico basato su esami seriati ecocardiografici e sul dosaggio del beta-glucano sierico.
  • Si ottiene la progressiva riduzione dell’(1-3)-beta-D-glucano: da 431 pg/ml a 126 pg/ml.
  • La vegetazione endocarditica mantiene invece le stesse caratteristiche morfologiche.

Dimissioni e follow-up

  • Viste le condizioni cliniche generali buone del paziente, la negativizzazione delle emocolture (oltre 14 giorni dall’ultima emocoltura negativa) e la riduzione del valore dell’(1-3)-beta-D-glucano, si decide di dimettere il paziente con l’indicazione a proseguire la terapia antifungina con fluconazolo 400 mg die per os.
  • Ai successivi controlli ambulatoriali il paziente si presenta in buone condizioni cliniche generali.
  • Gli esami di laboratorio dimostrano la normalizzazione degli indici di flogosi e la progressiva riduzione dell’(1-3)-beta-D-glucano fino alla sua completa negativizzazione (inferiore a 80 pg/ml) in data 8 aprile 2014.
  • L’ETE eseguita in data 13 gennaio 2014 dimostra la scomparsa della vegetazione endocarditica.

COMMENTO FINALE DELL’AUTORE

  • Le endocarditi infettive da funghi, con particolare riguardo a quelle da Candida, pur mostrando negli ultimi decenni un progressivo incremento del tasso di incidenza, attestandosi tra l’1 e il 10% di tutte le forme di endocardite infettiva, ancora oggi si presentano come realtà cliniche relativamente poco frequenti, sebbene potenzialmente devastanti, essendo gravate da un tasso di mortalità che varia dal 30 all’80% [6].
  • Questo impone uno studio più accurato dei possibili approcci diagnostici e terapeutici a questa condizione patologica, soprattutto in presenza di fattori di rischio notoriamente associati a candidemie invasive.
  • Nel caso clinico riportato, il paziente ha rifiutato il trattamento chirurgico di sostituzione valvolare, proposto secondo le indicazioni delle linee guida. È stata quindi presa la decisione consensuale di eseguire esclusivamente un trattamento antifungino prolungato, basato sull’uso di echinocandine e successivo step-down con azoli, guidati dal monitoraggio degli indici di flogosi e del dosaggio dell’(1-3)-beta-D-glucano.
  • Nel 2005 Steinbach et al. hanno presentato una metanalisi di 163 casi di endocardite da Candida pubblicati dal 1966 al 2002, osservando come fosse possibile ottenere il più basso tasso di mortalità nei pazienti trattati con terapia chirurgica e, in maniera del tutto analoga, in quelli trattati esclusivamente con terapia antifungina sequenziale [7].
  • Più recentemente, nel 2015, è stato pubblicato uno studio prospettico basato su una coorte di 70 pazienti affetti da endocardite da Candida, che ha messo in evidenza un tasso di mortalità uguale tra i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico e quelli sottoposti a trattamento antifungino, anche in monoterapia [6].
  • La ricerca dell’(1-3)-beta-D-glucano, benché non sostituisca i principali metodi nella diagnostica delle candidemie invasive, soprattutto in relazione alla sua bassa sensibilità, può rappresentare un aiuto ai fini diagnostici grazie al suo elevato valore predittivo negativo. Pertanto è possibile affermare che i pazienti in cui è stato riscontrato un saggio negativo dell’(1-3)-beta-D-glucano presentano una bassa probabilità di avere una candidemia invasiva, sebbene la negatività del test non permetta di escluderla del tutto [8].
  • In questo caso clinico abbiamo potuto osservare che le concentrazioni sieriche dell’antigene erano importanti ai fini diagnostici e, nello specifico, valori dell’(1-3)-beta-D-glucano >160 pg/ml si erano dimostrati altamente predittivi di candidemia invasiva [9].
  • In conclusione, sembrano importanti eventuali approfondimenti riguardo al reale ruolo svolto da mezzi diagnostici diversi dalle emocolture e più compatibili con le esigenze di una terapia antimicotica mirata e tempestiva. Tra questi il dosaggio dell’(1-3)-beta-D-glucano pare rivestire un ruolo sempre più importante non solo dal punto di vista diagnostico, ma anche per il possibile monitoraggio della risposta alla terapia antifungina. Per quanto concerne l’approccio terapeutico all’endocardite micotica, a nostro avviso, ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti al fine di valutare la reale efficacia di una terapia medica prolungata rispetto alla terapia chirurgica, specie in uno scenario clinico in cui i soggetti principalmente coinvolti, o per l’età o per le comorbilità accertate, non sempre possono essere candidabili alla terapia di sostituzione valvolare.

Bibliografia

  1. Ganesan V, Kumar GS, Ponnusamy SS. Candida endocarditis: the insidious killer. J Glob Infect Dis 2015;7(1):48-50.
  2. Cornely OA, et al. ESCMID Fungal Infection Study Group. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect 2012;18 Suppl 7:19-37.
  3. Falcone M, Barzaghi N, Carosi G, et al.; Italian Study on Endocarditis. Candida infective endocarditis: report of 15 cases from a prospective multicenter study. Medicine (Baltimore) 2009;88(3):160-8.
  4. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;62(4):e1-50.
  5. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2015;36(44):3075-128.
  6. Arnold CJ, Johnson M, Bayer AS, et al. Candida infective endocarditis: an observational cohort study with a focus on therapy. Antimicrob AgentsChemother 2015;59(4):2365-73.
  7. Steinbach WJ, Perfect JR, Cabell CH, et al. A meta-analysis of medical versus surgical therapy for Candida endocarditis. J Infect 2005;51(3):230-47.
  8. Theel ES, Doern CD. Beta-D-glucan testing is important for diagnosis of invasive fungal infections. J Clin Microbiol 2013;51(11):3478-83.
  9. Del Bono V, Delfino E, Furfaro E, et al. Clinical performance of the (1,3)-beta-D-glucan assay in early diagnosis of nosocomial Candida bloodstream infections. Clin Vaccine Immunol 2011;18(12):2113-7.

AINF-1213011-0000-CAN-W-03/2019
Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia s.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia s.r.l. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice