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Infezione di elettrocatetere di defibrillatore impiantato (ICD) sostenuta da Candida albicans

2017-11-29

A cura di Silvia Ferrari (Ematologia) e Andrea De Gasperi (SAR 2) - Grande Ospedale Metropolitano, Niguarda Ca’ Granda, Milano
 
 

Presentazione del paziente: anamnesi ed esame obiettivo

  • Uomo di 54 anni, ricoverato presso la Divisione di Ematologia per recidiva di leucemia acuta promielocitica (LAP) diagnosticata nel 2011.
  • Remissione completa dopo trattamento con acido transretinoico (ATRA) + idarubicina a dosaggio dimezzato per cardiopatia severa (vide infra).
  • In anamnesi patologica remota:
    • 1979: endocardite batterica su difetto interventricolare (DIV) corretto con patch;
    • aritmie sopraventricolari e ventricolari e negli anni progressiva disfunzione ventricolare sinistra;
    • 2004: diagnosi di stenosi sottovalvolare aortica, cui si associava FE 30%. Impianto di defibrillatore (ICD) monocamerale per sincopi associate a tachicardia ventricolare (TV);
    • 2012: per ripetuti shock inappropriati dell'ICD in corso di FA ad alta frequenza, "upgrade" del dispositivo a ICD biventricolare;
    • diabete mellito di tipo 2 in terapia insulinica;
    • epatopatia cronica di grado lieve HBV- e HCV-correlata;
    • angiodisplasie gastriche;
  • 2011-2014: terapia di consolidamento e mantenimento con solo ATRA.

Recidiva di malattia

Agosto 2014

  • Recidiva di LAP per cui viene ripreso ATRA in continuo.

19-24 Ottobre 2014

  • Severa pancitopenia (600 neutrofili/mmc) associata a diatesi emorragica muco-cutanea con iperpiressia verosimilmente causata da fascite localizzata a carico del ventre del muscolo sartorio dx
  • Terapia antibiotica empirica con piperacillina/tazobactam e vancomicina.
  • Emocolture: positività per S. aureus, S. agalactiae, E. coli ed E. faecalis e passaggio a trattamento mirato con daptomicina, oxacillina e meropenem.
  • Esecuzione di ecocardiogramma transtoracico:
    • aumento dimensioni cavitarie VS;
    • diffuse asinergie parietali;
    • marcata riduzione della funzione sistolica globale con FE 31%.
  • Per il peggioramento del quadro ematologico, non controllabile dalla terapia citoriduttiva con idrossiurea (incremento della leucocitosi con blastosi periferica), si iniziava terapia con arsenico triossido (ATO) a dosaggio ridotto, per rischio di aritmie associate a "torsione di punta".

4 Novembre 2014

  • In corso di terapia con ATO nuovo importante rialzo febbrile (40°) con scompenso cardiaco congestizio e insufficienza renale acuta lieve (pCreat 1,5 mg/dl).
  • Posizionato catetere venoso centrale in vena giugulare interna destra sotto controllo ecografico.

In presenza del nuovo rialzo febbrile avreste modificato il trattamento antinfettivo?

Sì, avrei cambiato i farmaci antibatterici ma non avrei aggiunto antifungino
Sì, avrei aggiunto antifungino lasciando invariati gli antibatterici
Non avrei fatto alcuna variazione

Decorso dopo l’aggiustamento della terapia

  • 8-11 Novembre 2014 – Insufficienza renale acuta moderata (pCreat 1,8 mg/dl) e persistenza di iperpiressia in assenza di nuovi dati colturali.
  • 12 Novembre 2014 – Febbre persistente e prima positività delle emocolture da sangue periferico e da CVC per C. albicans.

Di fronte alla positività delle emocolture per Candida albicans, in corso di trattamento con amfotericina liposomiale avreste:

Cambiato antifungino passando a echinocandina
Mantenuto amfotericina liposomiale
Cambiato antifungino passando a fluconazolo, considerata la presenza di C. albicans

Discussione collegiale

  • 15 Novembre 2014 – Di fronte alla diagnosi di infezione di ICD (e in particolare degli elettrodi) si svolge una riunione collegiale per decidere se rimuovere o mantenere il dispositivo impiantato. Per la fragilità e la criticità delle condizioni del paziente, viene adottata una strategia conservativa e si decide di mantenere il trattamento antiinfettivo in atto con daptomicina e caspofungina.
  • 18 Novembre 2014 – Apiressia costante
  • 21 Novembre 2014 – Prime emocolture negative.
  • 29 Novembre 2014 – Netto miglioramento delle condizioni generali e della pancitopenia per risposta ematologica alla terapia con ATO.
  • 5 Dicembre 2014 – Nuova discussione collegiale per rivalutare la rimozione del dispositivo (atteggiamento terapeutico suggerito fortemente dalle linea guida) e degli elettrocateteri, prendendo in considerazione sia la rimozione a cielo aperto sia la tecnica interventistica con laser.
  • 9 Dicembre 2014 – Si opta per la rimozione interventistica di ICD biventricolare con tecnica laser. Durante la procedura vengono inviate colture dai siti di alloggiamento di ICD (tasca sottocutanea), del CVC (punta) e degli elettrocateteri. La decisione è particolarmente difficile in un caso come quello presentato, sia per le problematiche tecniche e i rischi associati alla rimozione, sia per le condizioni del paziente. Gli autori hanno scelto, dopo discussione con il paziente e con cardiochirurghi e cardiologi interventisti, di rimuovere il dispositivo con tecnica interventistica laser. Si rimanda per questo alla più recente linea guida pubblicata relativamente al tema delle infezioni da dispositivi (5), come il caso in discussione, in cui vengono previste sia la rimozione sia il mantenimento che la rimozione parziale.

A distanza di un mese dalla diagnosi di candidemia da C. albicans, dopo 4 settimane di trattamento con caspofungina, in presenza di negatività di emocolture e in piena stabilità clinica avresti

Terminato il trattamento antifungino
De-escalato il trattamento antifungino, passando a fluconazolo non essendo più in presenza di neutropenia
Proseguito con caspofungina per altre 2-4 settimane

Esiti degli esami eseguiti

COMMENTO FINALE DELL’AUTORE

  • Se le infezioni di dispositivi impiantabili cardiaci e in particolare di elettrodi di PM/ICD sono rare (<3%), rarissime sono le infezioni di elettrodi da Candida spp (0,5-2%) (5,6): al 2014 erano segnalati in letteratura 20 casi (6).
  • Tra i fattori di rischio per queste infezioni vanno ricordate condizioni di immunosoppressione, scompenso cardiaco, diabete, insufficienza renale. Nel caso proposto, erano presenti tutte le condizioni. A queste si aggiungono, nel caso in oggetto, la pancitopenia severa e in particolare la neutropenia, che rendono il caso ancora più complesso sia dal punto di vista generale che ematologico.
  • Tra le condizioni favorenti la permanenza di localizzazioni da Candida spp. sugli elettrodi di ICD va sottolineata la tendenza alla formazione di biofilm con adesione e colonizzazione a corpi estranei (in sostanza la crescita di batteri su superfici solide) e maggiore difficoltà al trattamento per la maggiore resistenza alla terapia (di solito per scarsa penetrazione nel biofilm).
  • La mortalità per endocardite su elettrodi di PM/ICD è elevata (35%, da alcuni riportata superiore al 60%) (6).
  • La diagnostica (6) si avvale di ecocardiografia (più sensibile la transesofagea che la transtoracica), di emocolture e di colture di materiale infetto dalla ferita o dalla tasca; alla rimozione del dispositivo, di colture sui frammenti degli elettrodi e di tessuto prelevato dalla tasca del generatore (6).
  • In letteratura la sopravvivenza migliore è associata alla combinazione intervento chirurgico/trattamento antifungino: la possibilità di non potere adire alla rimozione del dispositivo è contemplata (5,6). Nel caso proposto, la fragilità delle condizioni del paziente (neutropenico) ha imposto, almeno nel periodo acuto, il trattamento conservativo con il solo antifungino (caspofungina) che ha tuttavia consentito il miglioramento clinico e la negativizzazione delle emocolture. Tale eventualità è per altro prevista dalle linee guida dedicate alle infezioni da dispositivi impiantati (6).
  • A stabilità clinica raggiunta, la tecnica interventistica laser (preferita nel caso proposto alla chirurgia e suggerita dalle linee guida 2015) (6) ha consentito sia la rimozione sia il successivo reimpianto del dispositivo a distanza di 2 mesi.
  • Appare importante osservare la completa negativizzazione delle emocolture e la completa negatività delle colture eseguite sugli elettrodi espiantati: questo è stato ottenuto con il trattamento con caspofungina a dosaggio standard (5).
  • Il paziente non ha avuto altre recidive di infezione fungina ed è attualmente in remissione dal punto di vista ematologico.

Bibliografia

  1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;52(4):e56-e93.
  2. Ullmann AJ, Akova M, Herbrecht R, et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: adults with haematological malignancies and after haematopoietic stem cell transplantation (HCT). Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl. 7):53-67.
  3. Pappas GP, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;62(4):e1-50.
  4. Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR, et al. Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with persistent fever and neutropenia. N Engl J Med 2004;351:1391-402.
  5. Sandoe JAT, Barlow G, Chambers JB, et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC, host organization), British Heart Rhythm Society (BHRS), British Cardiovascular Society (BCS), British Heart Valve Society (BHVS) and British Society for Echocardiography (BSE). J Antimicrob Chemother 2015;70:325-59.
  6. Thakkar Rivera N, Bray N, Wang H, et al. Rare infection of implantable cardioverter defibrillator lead with Candida albicans: case report and literature review. Ther Adv Cariovasc Dis 2014;8:193-201.
 

Ringraziamenti:

Ssolo una grande squadra può avere speranze di successo in casi come questo.

Desideriamo ringraziare:

Il personale infermieristico della Alta Intensità Ematologica

I cardiologi: Oriana Belli, Francesco Musca, Maria Francesca Spanò, Enrico Pioselli

La dottoressa Laura Marbello, Ematologa

La dottoressa Anna Maria Nosari, Ematologa, che ci ha dato utilissimi suggerimenti… come sempre!!

Il dott Alberto Volonterio, Infettivologo