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IFI nel paziente con ustione da farmaci

2016-09-09

A cura di Mariano Sasso - Dirigente medico, Unità Terapia Intensiva Grandi Ustionati (TIGU), AORN “Cardarelli”, Napoli
 
 

Presentazione del paziente: anamnesi ed esame obiettivo

  • Donna di 83 anni. In anamnesi: isterectomia a 50 anni, diabete mellito in trattamento farmacologico, ipertensione arteriosa non trattata. In terapia con cardioaspirina.
  • In data 01/03, comparsa di febbre (38,5 °C) e afte al cavo orale trattate con nistatina sospensione su consiglio del medico di famiglia. Per il persistere della sintomatologia, inizia terapia con fluconazolo compresse (1 cpr/die per 7 gg), ma si assiste a peggioramento delle condizioni cliniche. La paziente diviene afona e sviluppa notevole difficoltà alla deglutizione, pertanto non riesce ad alimentarsi.
  • Il 24/04 viene ricoverata in Ospedale presso il reparto di Malattie Infettive, dove è sottoposta a:
    • consulenza ORL: mucosa faringo-laringea modestamente iperemica;
    • consulenza oculistica: congiuntivite all’occhio destro, cataratta operabile;
    • ecocardiografia: FE 55%, ventricolo sinistro moderatamente ipertrofico. Notevole fibrosclerosi dell’apparato mitralico con insufficienza mitralica moderata. Stenosi aortica severa;
    • ecocardiografia transesofagea: stenosi aortica severa (Gmax 74 mmHg, Gmedio 50). Forame ovale pervio con shunt sx-dx;
    • esami colturali: tampone faringeo negativo, urinocoltura negativa, tampone vaginale positivo per colonie di enterobatteri, tampone linguale negativo, colturale su espettorato positivo per Staphylococcus haemolyticus;
    • eco-epatosplenica: n.d.r.;
    • Rx torace: accentuazione del disegno bronco-vascolare con ili distesi. Ombra cardiaca ingrandita;
    • esofagogastroduodenoscopia (EGDS): esofagite da candida.
  • La paziente viene dimessa il 18/05 e inviata alle cure del medico di famiglia.
  • Nella documentazione del precedente ricovero mancano referti inerenti a indagini circa la sieropositività.

Ricovero presso la Terapia Intensiva Grandi Ustionati

  • Dopo circa tre mesi (15/08) la paziente giunge al Pronto Soccorso del nostro ospedale per la presenza di ulcere estese su tutta la superficie cutanea e al cavo orale (Figura). È collaborante e normopiretica; PA 130/80 mmHg, FC 80 bpm, ritmo sinusale.
  • Viene ricoverata presso la Terapia Intensiva Grandi Ustionati (TIGU).
  • All’anamnesi: DM tipo 2, cardiopatia ipertensiva; precedente ricovero per candidosi esofagea. Riferisce che da circa 15 giorni è in terapia antibiotica (sulfamidici) con comparsa di lesioni di tipo bolloso diffuse al torace e al cavo orale, precedute da eritema diffuso.
  • Si procede a medicazione con detersione delle lesioni cutanee con soluzione fisiologica e iodopovidone, posizionamento di catetere venoso centrale (CVC) in giugulare interna sx. Si pone la paziente in nutrizione parenterale totale (NPT) e terapia con nistatina sospensione x2.
  • Consulenza dermatologica: da alcuni mesi disfonia, disfagia e stomatite; da 10 giorni insorgenza di lesioni eritemato-bollose evolventi in erosioni esfoliative al tronco e agli arti con aggravamento della stomatite. Segno di Nikolsky positivo.
Figura 1 ulcere estese

Qual è il sospetto diagnostico?

Sindrome di Lyell
Sindrome di Stevens-Johnson
Pemfigo volgare

Esami microbiologici: referto e decorso clinico

  • Si pratica biopsia cutanea prelevando un tratto di bolla e si effettuano anticorpi anti-cute (ASA).
  • 16/08 – Si eseguono biopsia cutanea ed emocolture. Picco febbrile trattato con paracetamolo. Tampone faringeo negativo per miceti e specie microbiche patogene. Procalcitonina (PCT) negativa.
  • 20/08 – La biopsia cutanea mostra un doppio aspetto: in superficie un lembo sfaldato, costituito da strato corneo che riveste aggregati di cheratinociti necrotici parzialmente compatibili con sindrome di Lyell. Il lembo continua con una linea epidermica intatta (bolla riepitelizzata?) alla base della quale si riscontrano distacchi sovrabasali con aspetto delle cellule basali tipo “pietre tombali”, compatibile anche con pemfigo. Si tende a favorire la prima ipotesi considerando reattive le modificazioni sovrabasali. Emocolture negative.
  • 21/08 – Le lesioni al tronco e agli arti appaiono in fase di graduale miglioramento. Secondo le indicazioni del dermatologo, le lesioni del cavo orale vengono trattate con soluzioni di sodio bicarbonato e si praticano impacchi con soluzione di acido borico alle labbra.
  • 23/08 – Rx compatibile con la patologia cardiaca. Consulenza pneumologica: paziente non dispnoica, equilibrio acido-base (EAB) in a/a con valori normali. PCT negativa.
  • 25/08 – Comparsa di febbre (38,5 °C) che persiste nei giorni successivi. Insorgenza di nuove lesioni bollose al dorso. Esegue emocoltura. Rx torace: areole di sfumata iperdensità parenchimale di aspetto flogistico, a livello del lobo superiore dx, e fenomeni dis-ventilatori in sede basale dx. Esegue lavaggio broncoalveolare (BAL). PCT suggestiva per infezione in atto. Inizia linezolid + meropenem + fluconazolo.
  • 28/08 – Consulenza dermatologica (richiesta nei giorni precedenti per eventuale trasferimento della paziente): si ritiene più opportuno ricovero in Divisione di Medicina qualora non sia più indicata la permanenza presso TIGU. Aggiunto metilprednisolone alla terapia.
  • 02/09 – Persiste iperpiressia. Si ripetono i tamponi. Emocoltura negativa.
  • 06/09 – BAL: campione non idoneo. Referto tampone cavo orale: microorganismo 1 → Klebsiella pneumoniae / microorganismo 2 → Staphylococcus aureus (vancomicina-resistente).
  • 09/09 – La paziente presenta sensorio a tratti obnubilato, muove gli arti. Picco febbrile trattato con paracetamolo. L’iperpiressia persiste nei giorni successivi (38 °C). Per la comparsa di dispnea si pone in terapia con ossigeno. Viene trasfusa una sacca di emazie concentrate. Ripete emocoltura e tampone cavo orale. PCT. Terapia: inizia caspofungina.
  • 15/09 – Emocoltura positiva (in terapia con linezolid e meropenem) per Candida albicans. Tampone cavo orale negativo.
  • 20/09 – Alterazioni del ritmo cardiaco: frequenti battiti ectopici ventricolari (BEV), FC 130 bpm. Ulteriore aggravamento delle condizioni cliniche. PA non apprezzabile. Terapia: aggiunge noradrenalina.
  • Exitus.

Eventuali errori

  • Eseguire un'EGDS per verificare l’eventuale presenza di candidosi esofagea, verosimilmente ancora in atto considerando la persistenza della sintomatologia (disfonia, disfagia) dalla dimissione del precedente ricovero, sino all’ingresso nel nostro PS e la mancanza di testimonianza di cura della stessa. Verosimilmente dal focolaio esofageo si è sviluppata una candidosi invasiva (CI).
  • Terapia del primo episodio di candidosi esofagea non adeguata, sarebbe stato consigliabile somministrare fluconazolo po/ev per 2-3 settimane.
  • Considerare il profilo di rischio individuale per candidosi invasiva: quando sono presenti 2 o più di questi fattori, la probabilità di infezione aumenta in maniera esponenziale
Fattori di rischio per candidosi invasiva
  • Non disponibilità presso la nostra AO del dosaggio del 1,3-β-D-glucano, collaudato marker sierologico utile per un corretto inquadramento della possibile/probabile presenza di candidosi invasiva e successiva corretta impostazione della terapia antimicotica.
  • Mancata applicazione delle linee guida internazionali (EFISG/ESCMID) sulla precocità della terapia antifungina in presenza di almeno due dei seguenti fattori:

√   pazienti in UTI da >4 giorni

+

√   antibioticoterapia >7 giorni

+

√   CVC >7 giorni

+

√   nutrizione parenterale totale (1-3 giorni)

+

√   interventi chirurgici plurimi

-

√   neutropenia

-
  • Errato uso di farmaci antifungini nella terapia empirica.

Sulla scorta della valutazione clinica e dei fattori di rischio della paziente, quale farmaco antifungino sarebbe da preferire?

Amfotericina B
Fluconazolo
Caspofungina

COMMENTO FINALE DELL’AUTORE

  • L’inizio precoce di una terapia antifungina adeguata nei pazienti critici è l’unico "parametro" in grado di ridurre la mortalità. Nel paziente di Terapia Intensiva i segni di candidosi invasiva sono molto aspecifici e ciò (insieme a limiti legati alle tecniche diagnostiche) rende non semplice la diagnosi di una micosi invasiva. Nelle UTI, infatti, la mortalità per le infezioni da Candida si aggira intorno al 47%, aggravata dal ritardo dell’inizio di una terapia antifungina adeguata.
  • La cultura intensivistica è e sarà di fondamentale supporto nella corretta identificazione dei pazienti a rischio e nel precoce riconoscimento delle manifestazioni cliniche delle candidosi invasive per garantire un intervento terapeutico appropriato.
  • Il futuro delle infezioni invasive da Candida sarà rappresentato da un’integrazione tra strategia diagnostica e terapeutica. La strategia diagnostica sarà clinico-microbiologica, mentre quella terapeutica sarà molteplice (pre-emptive, presumptive, empirica e mirata [sec. Consensus Italic]).

Bibliografia

  1. Arathoon EG, Gotuzzo E, Noriega LM, et al. Randomized, double-blind, multicenter study of caspofungin versus amphotericin B for treatment of oropharyngeal and esophageal candidiases. Antimicrob Agents Chemother 2002;46(2):451-7.
  2. Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al; ESCMID Fungal Infection Study Group (EFISG). ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl 7):19-37.
  3. Hsu DI, Nguyen M, Nguyen L, et al. A multicentre study to evaluate the impcact of timing od caspofungin admninistration on outcomes of invasive candidiasis in non-immunocompromised adult patients. J Antimicrob Chemother 2010;65(8):1765-70.
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Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia s.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia s.r.l. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice