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Taglio cesareo: un rischio per infezioni profonde da Candida?

2016-03-03

A cura della Dott.ssa Liana Signorini (2a Divisione di Malattie Infettive, Spedali Civili di Brescia)
 
 

Presentazione del paziente: anamnesi ed esame obiettivo

  • FA, donna di 37 anni primipara, a 40,4 settimane di gestazione (10/06 h 20.14) viene ricoverata per prodromi di travaglio di parto.
  • 11/06 h 1.22: è sottoposta a taglio cesareo d’urgenza per bradicardia fetale.
  • La descrizione dell’intervento è la seguente: “Si estrae con difficoltà per ipertono uterino un feto vivo e vitale. Si evidenzia lacerazione del collo e slaminamento del paracolpo di sinistra che si procede a suturare con punti staccati. Si posiziona un polimero di cellulosa sintetica rigenerata e ossidata sulla zona cruentata”. Il polimero di cellulosa sintetica rigenerata e ossidata (Rayon) ha funzione di emostatico riassorbibile. Presenta le seguenti particolarità: rapido effetto emostatico (4-8 minuti in media), completo assorbimento in 1/2 settimane, ottima tollerabilità e biocompatibilità ed elevata resistenza e duttilità d’uso (Rayon) sia asciutto sia bagnato dal sangue. Inoltre a contatto con i fluidi biologici rilascia acido glucuronico (pH 2,5) inducendo cosı̀ la formazione di un microambiente acido che conferisce al prodotto proprietà battericide (in vitro ha azione battericida verso un’ampia gamma di microrganismi Gram + e Gram -, compresi aerobi e anaerobi, nonché nei confronti di alcuni ceppi resistenti quali: Stafilococco epidermidis meticillino resistente (MRSE), Stafilococco aureus meticillino resistente (MRSA), Streptococco pneumoniae penicillino resistente (PRPS) ed Enterococco vancomicino resistente (VRE). È usato quale coadiuvante negli interventi chirurgici per facilitare il controllo dell’emorragia capillare, venosa e delle piccole arterie nei casi in cui la legatura o altri metodi di controllo convenzionale si dimostrino poco pratici o inefficaci.
  • Viene effettuata profilassi perioperatoria con ampicillina/sulbactam 3 g in monodose.
  • In anamnesi patologica remota si evidenziano gravidanza decorsa senza alcun problema, immunità nei confronti di CMV e rosolia, sierologie per sifilide, toxoplasma, HIV, HBV e HCV negative, tampone vaginale 8° mese positivo per Candida albicans (trattata con clotrimazolo ovuli) e allergia ad acido acetilsalicilico.
  • Dopo 8 ore dall’intervento la paziente presenta iperpiressia, tachicardia sinusale (140 b/min) e contrazione della diuresi (20 ml/h), nonostante stimolo diuretico e somministrazione di colloidi, e stabilità emodinamica (PA 110/70).
  • Si eseguono esami ematochimici che evidenziano leucopenia (GB 2800/mm3) e anemia (Hb 7,0 g/dl) (si trasfondono due sacche di emazie concentrate).
  • L’esame obiettivo ostetrico e un’ecografia pelvica non evidenziano raccolte o liquido libero in addome.
  • Si intraprende terapia antibiotica con ceftriaxone 3 g ev.
  • A distanza di 72 ore (14/06), visto l’incremento della curva termica (picchi fino a 40 °C), viene richiesta una consulenza infettivologica: “Presa visione degli esami colturali (emocolture e tamponi vaginali) negativi, procalcitonina negativa, PCR 266, ecografia addome e pelvi negativa, radiografia del torace con minimo versamento pleurico sinistro, ecocardiogramma negativo, si modifica la terapia antibiotica in atto secondo il seguente schema: teicoplanina 800 mg x 2 giorni, poi 400 mg/die e imipenem mg 500 x 4/die”.
  • Nei giorni successivi la paziente manifesta un progressivo miglioramento della cenestesi, con un calo dei valori di PCR (70) ed esame obiettivo persistentemente silente, pur mantenendo tuttavia picchi febbrili serotini a 38 °C.
  • Il 21/06 la puerpera presenta un improvviso peggioramento delle condizioni generali, febbre (40 °C) con brivido, ipotensione (PA 90/50 mmHg), tachicardia (FC 40 b/min), tachipnea (FR 40 atti/min) e desaturazione (Sat O2 85%); viene pertanto trasferita presso l’Unità di Terapia Intensiva per shock settico senza evidenza di focolaio primitivo.

Quali esami clinico/strumentali effettuare?

Ecografia addome-pelvi
TAC addome-pelvi
PET-TAC

Esami ematochimici e strumentali eseguiti

  • Viene pertanto sottoposta a intervento di “evacuazione dell’ascesso con drenaggio di materiale purulento inviato per esame microbiologico e rimozione della sutura isterotomica che appare infiltrata, con revisione e lavaggio della cavità uterina [...] posizionamento di drenaggio parauterino sx”.
  • Valutata dall’infettivologo, viene modificata la terapia antibiotica in atto e inizia tigeciclina 100 mg, poi 50 mg bid e piperacillina/tazobactam 4,5 g tid.
  • Nei giorni successivi, i parametri emodinamici sono stabilizzati, ma persiste febbre.

Il riscontro microbiologico di Candida albicans dal materiale di drenaggio chirurgico può essere considerato utile per la diagnosi?

È diagnostico
È un colonizzante
Non è un agente patogeno di ascessi addominali

Quale trattamento scegliere?

Fluconazolo
Amfotericina B liposomiale
Caspofungina

Esami ematochimici e strumentali eseguiti

La paziente viene trattata con terapia con caspofungina 70 mg in dose da carico, 50 mg/die in mantenimento.

  • Il 28/06 la paziente viene riammessa in reparto di ostetricia.
  • È in condizioni di stabilità clinica, riferisce cenestesi buona; tuttavia persistono febbre (38,5 °C) e indici di flogosi alterati (PCR 25).
  • Continua terapia antibiotica e antifungina secondo lo schema impostato in terapia intensiva.
  • Dopo circa una settimana la curva termica si normalizza.
  • Viene ripetuta un’indagine TAC pelvi: “Persiste, lievemente ridotta, in sede parametriale sinistra declive la residua raccolta fluida omogenea, di aspetto tubulareserpiginoso, delle dimensioni assiali massime di 5 x 1,3 x 1,7 cm con pareti sottili, con discreta impregnazione di mdc in relazione a residua raccolta flogistica. Persistono piccole raccolte fluide saccate periuterine e perivescicali”.
  • A distanza di una settimana, in cui la paziente si è mantenuta persistentemente apiretica, si passa a terapia orale con fluconazolo 400 mg/die e si dimette a domicilio in buone condizioni generali.
  • Dopo 48 ore dalla dimissione, la signora manifesta un nuovo rialzo termico, fino a 38,5 °C, non correlato ad altra sintomatologia.
  • Vengono eseguiti esami ematochimici, indici di flogosi, ecografia addome e radiografia del torace: invariati rispetto ai precedenti.
  • Riprende terapia con caspofungina in regime di DH, con defervescenza nelle 48 ore successive.
  • Continua la terapia antifungina per via endovenosa per una decina di giorni, durante i quali la paziente si mantiene in buone condizioni generali, persistentemente apiretica. Quindi viene definitivamente dimessa dopo 40 giorni dalla nascita della bambina.

COMMENTO FINALE DELL’AUTORE

  • Il quadro sinottico del decorso clinico evidenzia, ancora una volta, l’importanza prioritaria di due interventi fondamentali nella gestione di un episodio di sepsi micotica a partenza addominale: 1. tempestiva bonifica del focolaio sepsigeno; 2. precoce introduzione di un’adeguata terapia antifungina.
  • Per quanto concerne la gestione terapeutica perseguita nel caso descritto, è opportuno sottolineare come, valutando i fattori di rischio della paziente (intervento di chirurgia maggiore, mancata risposta clinica alla terapia antibiotica di prima linea, stato di gravidanza associato fisiologicamente a un certo grado di immunosoppressione, che favorisce lo svilupparsi di infezioni, e precedente episodio di candidiasi vaginale durante l’ultimo trimestre di gestazione) sussistessero tutti gli elementi per l’impiego di uno schema di terapia empirica di seconda linea che prevedesse anche una molecola antifungina.
  • Un’ultima considerazione va fatta circa il fallimento del tentativo di step-down a terapia orale con azoli. L’impiego di polimero di cellulosa sintetica rigenerata e ossidata con la funzione di emostatico riassorbibile, che a contatto con i fluidi biologici rilascia acido glucuronico (pH 2,5), ha indotto la formazione di un microambiente acido in sede di intervento chirurgico. Questo ha determinato da un lato l’estrinsecarsi di un’attività battericida locale, favorendo, dall’altro, la crescita di Candida albicans (che si sviluppa in ambienti in cui il pH è compreso tra 2 e 8), presente nel canale vaginale della gestante. La persistenza di questa condizione anche dopo il drenaggio chirurgico parziale della raccolta ha probabilmente inibito l’attività di fluconazolo, anche dopo un congruo periodo di terapia endovenosa con caspofungina, determinando il rialzo della curva termica. A supporto di tale ipotesi, si pone la rapida defervescenza osservata dopo la reintroduzione in terapia dell’echinocandina.

Bibliografia

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  2. Bassetti M, Righi E, Ansaldi F, et al. A multicenter multinational study of abdominal candidiasis: epidemiology, outcomes and predictors of mortality. Intensive Care Med 2015 May 19.
  3. Bhende S, Rothenburger S, Nguyen K, et al. In vitro antimicrobial activity of oxidized regenerated cellulose against antibiotic-resistant microorganisms. Surg Infections 2003;4(3):255-62.
  4. Danby CS, Boikov D, Rautemaa-Richardson R, et al. Effect of pH on in vitro susceptibility of Candida glabrata and Candida albicans to 11 antifungal agents and implications for clinical use. Antimicrob Agents Chemother 2012;56(3):1403-6.
  5. Montravers P, Dupont H, Leone M, et al. Guidelines for management of intra-abdominal infections. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34(2):117-30.

AINF-1113497-0006-CAN-W-07/2017
Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia s.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia s.r.l. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice