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IFI in paziente con multiple fistole enterocutanee: Candida albicans o non albicans?

2016-03-03

A cura del Prof. Massimo Fantoni e della Dott.ssa Francesca Giovannenze - Istituto di Clinica delle Malattie Infettive, Università Cattolica del Sacro Cuore, Policlinico A. Gemelli
 
 

Presentazione del paziente: anamnesi ed esame obiettivo

  • Uomo di 62 anni
  • Portatore di catetere venoso centrale tipo PICC per necessità di nutrizione parenterale totale, e di due ileostomie, affetto da doppia fistola enterocutanea in esiti di multipli interventi chirurgici conseguenti a viscerolisi per occlusione intestinale aderenziale post-appendicite
  • In trattamento con VAC (Vacuum-Assisted Closure) therapy
  • Si ricovera per febbre elevata e dolore ai quadranti superiori dell’addome. Si presenta in condizioni generali scadute, lievemente ipoteso (PA 100/60 mmHg), tachicardico, tachipnoico ed oligurico.
  • Gli esami ematochimici ed emocromocitometrici effettuati all’ingresso mostrano aumento della Proteina C Reattiva (147.97 mg/l) e globuli bianchi nella norma.
  • Effettua emocolture da PICC e da sangue periferico e TC addome che documenta la presenza di una grossolana raccolta endoaddominale a livello dei quadranti addominali di destra, dal margine sottoepatico allo scavo pelvico a contatto con la cupola vescicale (di circa 24 x 12 cm), con bolle aeree nel contesto e parete sottile con contrast enhancement dopo MdC, a stretto contatto con alcune anse intestinali in mesogastrio
  • Viene rimosso PICC e posizionato CVC medicato con clorexidina e viene intrapresa terapia antibiotica empirica con piperacillina/tazobactam e vancomicina.
TC addome con evidenza della raccolta endoaddominale a contatto con la cupola vescicale

TC addome con evidenza della raccolta endoaddominale a contatto con la cupola vescicale (puntatori)

QUALE ULTERIORE PROCEDURA DIAGNOSTICA E/O TERAPEUTICA ADOTTERESTI?

Effettuare drenaggio percutaneo della raccolta + terapia empirica antimicotica
Ampliare la terapia antibiotica empirica con una antimicotica
Effettuare drenaggio percutaneo o toilette chirurgica della raccolta addominale

REFERTO

  • Viene effettuato drenaggio percutaneo TC-guidato della raccolta addominale ed intrapresa terapia antimicotica con caspofungin.
  • Le condizioni cliniche generali migliorano rapidamente, con normalizzazione della curva termica in III giornata post-procedura
  • Il dosaggio ematico del beta-D-glucano (Fungitell) effettuato il giorno stesso del drenaggio prima dell’inizio della terapia è >500 pg/ml
  • Le emocolture, sia da PICC che da sangue periferico, risultano positive per Candida albicans e Proteus mirabilis (con differenziale dei tempi di positivizzazione maggiore di 2 ore), mentre dal materiale drenato durante la procedura viene isolata Candida albicans in coltura pura.
  • Vengono effettuati: ecocardiogramma transtoracico ed esame del fundus oculi risultati negativi.
Antibiogramma di Candida albicans

Antibiogramma di Candida albicans

ALLA LUCE DEI VARI ISOLAMENTI, QUALE PENSI POSSA ESSERE LA DIAGNOSI PIU’ PROBABILE?

Infezione fungina invasiva a partenza addominale e sepsi sia batterica che fungina CVC relata
Infezione del CVC in un paziente colonizzato da C. albicans
Infezione da C. albicans localizzata a livello addominale

ALLA LUCE DEI VARI ISOLAMENTI, QUALE PENSI POSSA ESSERE LA DIAGNOSI PIU’ PROBABILE?

Sì, sostituendo caspofungina con fluconazolo e sospendendo vancomicina
Sì, sostituendo caspofungina con fluconazolo e sospendendo la restante terapia antibiotica
No, in quanto le condizioni cliniche sono migliorate con l’attuale terapia

DECORSO CLINICO

  • Viene modificata la terapia sostituendo caspofungina con fluconazolo e sospendendo vancomicina
  • In XIII giornata post-procedura il paziente presenta peggioramento delle condizioni generali e nuovo rialzo termico
  • Vengono eseguiti nuove emocolture sia da CVC che da sangue periferico ed esami ematochimici ed emocromocitometrici che documentano leucocitosi neutrofila (GB 13450/mm3) ed aumento degli indici di flogosi (Proteina C Reattiva 147.97 mg/dl)
  • Viene effettuata nuova TC addome che mostra diminuzione della raccolta in sede sotto-epatica e lungo la fascia parieto-colica destra, ma persistenza di grossolana raccolta in sede meso-ipogastrica

ALLA LUCE DEGLI ISOLAMENTI MICROBIOLOGICI, MODIFICHERESTI LA TERAPIA ANTIBIOTICA IN ATTO? SE SI, COME?

Reimposterei una terapia antibiotica ad ampio spettro con meropenem, vancomicina e caspofungina non avendo sospetti su particolari eziologie
Nel sospetto di un’infezione da batteri gram positivi o da Candida non albicans, reintrodurrei in terapia vancomicina e caspofungina, mantenendo invariato il fluconazolo
Aggiungerei vancomicina e continuerei la terapia con fluconazolo, a cui il lievito isolato è sensibile

COMMENTO FINALE DELL’AUTORE

  • Viene ulteriormente modificata la terapia antibiotica/antimicotica, reintroducendo vancomicina e caspofungina e mantenendo invariati fluconazolo e piperacillina/tazobactam
  • Viene effettuato nuovo drenaggio percutaneo della raccolta in mesogastrio
  • Sia il materiale drenato che le emocolture risultano positive per Candida glabrata (con differenziale dei tempi di positivizzazione compatibile con infezione CVC relata)
  • Viene sospesa vancomicina
  • Viene rimosso il CVC e posizionato nuovo CVC medicato con clorexidina
  • Dopo il nuovo drenaggio il paziente presenta condizioni cliniche in miglioramento e si assiste a normalizzazione della curva termica
  • Vengono effettuate emocolture di controllo sia dal nuovo CVC che da sangue periferico, risultate negative
  • Vengono di nuovo effettuati ecocardiogramma transtoracico ed esame del fundus oculi, entrambi negativi
  • A 2 settimane dalla negativizzazione delle emocolture viene sospesa tutta la terapia antibiotica ed antimicotica
  • La TC addome di controllo a 2 settimane dalla precedente mostra riduzione della raccolta endoaddominale residua.

Bibliografia

  1. R. Phillip Dellinger et al.; Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012; CCMJournal Feb 2013; Vol. 41; No. 2.
  2. C. Leon et al; Usefulness of the “Candida score” for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: A prospective multicenter study; Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5
  3. T. Felton et al; Tissue Penetration of Antifungal Agents; Clin. Microbiol. Rev. 2014, 27(1):68.
  4. KK. Hall and JA. Lyman; Updated Review of Blood Culture Contamination; Clin Microbiol Rev. Oct 2006; 19(4): 788–802.

AINF-1113497-0004-CAN-W-03/2017
Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia s.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia s.r.l. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice