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Falcone M, Paul M, Yahav D, et al., on behalf of the Study Group for Infections in the Elderly

Antimicrobial consumption and impact of antimicrobial stewardship programmes in long-term care facilities

Clin Microbiol Infect 2018 Aug 2. pii: S1198-743X(18)30559-7

SINTESI

L’età media della popolazione è in costante aumento e, per far fronte all’elevata domanda di servizi volti alla popolazione anziana, in tutta Europa si sono diffuse differenti tipologie di servizio quali assistenza domiciliare, residenze sanitarie assistite, case di cura e strutture di lungodegenza (LTCF). Nel 2010 lo European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ha stimato che sul territorio europeo siano circa 3,7 milioni i soggetti afferenti presso le suddette strutture. Si tratta per lo più di soggetti anziani (oltre l’85% ha più di 65 anni). L’immunosenescenza, le comorbilità, la malnutrizione rendono i soggetti anziani maggiormente suscettibili alle infezioni, che assumono un importante peso dal punto di vista clinico. Si tratta principalmente di infezioni a carico delle vie urinarie, delle vie respiratorie, infezioni dei tessuti molli e gastroenteriti. Peraltro le infezioni risultano essere tra le più frequenti cause di trasferimento o riammissione ospedaliera a 30 giorni dall’ingresso in LTCF, il che si traduce in un aumento della mortalità.

L’emergenza delle infezioni da batteri multiresistenti (MDR) assume un ruolo chiave anche in questa popolazione come conseguenza di un “overuse” di antibiotici e contestuale scarsa attenzione circa le misure di prevenzione e controllo. Non a caso il principale fattore di rischio per le batteriemie da Gram-negativi MDR risulta essere la permanenza in LTCF. Questo perché gli antibiotici sono i farmaci più prescritti in queste strutture e nella metà dei casi sono non necessari o inappropriati. Inoltre sono responsabili, dopo i farmaci antipsicotici, del maggior tasso di reazioni avverse. Di contro bisogna sottolineare che per la popolazione anziana la diagnosi di infezione è spesso difficoltosa in quanto le manifestazioni cliniche spesso non sono specifiche e l’eventuale contestuale decadimento cognitivo potrebbe inficiare l’individuazione di altri sintomi.

Le misure di antibiotic stewardship (ASM) appaiono necessarie tanto quanto è necessario il potenziamento del sistema di sorveglianza delle infezioni.

OBIETTIVO DELLO STUDIO

Questo studio si propone di revisionare i dati disponibili in letteratura circa il consumo di antibiotici e l’esistenza di misure di ASM nelle strutture di lungodegenza al fine di:

  • fornire una revisione aggiornata del consumo di antibiotici nelle LTCF nella popolazione anziana;
  • valutare negli ultimi 10 anni se ci siano realtà dove le misure di ASM siano state applicate in questo setting di popolazione;
  • fornire un giudizio critico circa il livello di evidenza dei suddetti studi;
  • valutare l’aderenza alle misure di ASM e linee guida riportate nello studio.

METODI

Si tratta di una revisione della letteratura condotta da un team di esperti che appartengono all’ESCMID Study Group for Infections in the Elderly (ESGIE). I termini individuati per la ricerca su MEDLINE (National Library of Medicine, USA) sono stati ‘antimicrobial use’, ‘antimicrobial consumption’, ‘long-term care facilities’, ‘nursing homes’, ‘antimicrobial stewardship’. Sono stati inclusi gli studi in lingua inglese pubblicati negli ultimi 10 anni, con focalizzazione su strutture di lungodegenza e popolazione anziana.

Per fornire una stima in termini di qualità dell’evidenza, gli studi che esploravano gli effetti circa le misure di ASM venivano valutati da due membri del panel indipendente. La qualità degli studi è stata definita, secondo il sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), come alta, moderata, bassa, molto bassa. In caso di disaccordo, la qualità del paper veniva valutata da un terzo membro del panel.

L’aderenza alle linee guida è stata valutata in accordo con le checklist TREND e CONSORT quando venivano selezionati, rispettivamente, i quasi-experimental studies e i cluster randomized clinical trial (cRCT). Ogni item della checklist veniva categorizzato come:

  • yes: se vi era un completo accordo con le linee guida riportate;
  • no: se le linee guida non erano soddisfatte;
  • partly: quando non vi era una franca evidenza nel testo.

RISULTATI

Per quanto riguarda il consumo di antibiotici nelle LTCF, due survey su scala europea (ESAC-NH e HALT-2 project) hanno evidenziato un’estrema variabilità nella prescrizione della terapia antibiotica tra i vari stati. Ad esempio, nel 2009 la prevalenza valutata dall’ESAC-NH variava dall’1,2% in Lettonia fino al 19,4% nell’Irlanda del Nord. Un altro studio di tipo retrospettivo dimostra che gli ospiti delle LTCF che ricevono almeno un antibiotico durante la loro degenza sono il 44,9-77,8% .

Una survey condotta in 21 Paesi europei ha evidenziato come gli antibiotici siano per lo più prescritti per prevenzione o trattamento delle infezioni delle vie urinarie (49,5%) e delle vie respiratorie (31,8%). In merito alla tipologia di terapia antibiotica per questo tipo di infezioni, i dati estrapolati dall’ESAC-NH survey mostrano un consumo giornaliero di beta-lattamici per 1000 giorni-persona (DDD) del 45% e 42,9%. Per altri studi, invece, gli antibiotici maggiormente prescritti sono trimetoprim, nitrofurantoina ed esametilentetrammina, per lo più utilizzati per la prevenzione e il trattamento delle infezioni delle vie urinarie. Secondo un altro studio le cefalosporine e i fluorochinoloni sono gli antibiotici più frequentemente prescritti.

Questa elevata disparità può essere spiegata da diversi fattori come, ad esempio, l’esistenza di diverse tipologie di LTCF in termini organizzativi: strutture che forniscono assistenza medica e infermieristica, strutture che forniscono assistenza infermieristica continua mentre quella medica è solo su richiesta e strutture ove sia l’assistenza medica che quella infermieristica avvengono su richiesta.

Tale disparità trova giustificazione anche nella disomogeneità delle disabilità degli ospiti, modello organizzativo in termini di supporto finanziario, disponibilità di tecniche diagnostiche in loco. Ad esempio, i soggetti con decadimento cognitivo rappresentano il 13,4% in Ungheria mentre raggiungono l’80% in Svezia. Il differente livello di assistenza si misura anche in termini di proporzione dei decessi: da 0 in Albania sino al 61,1 in Finlandia.

La selezione degli studi ha fatto emergere un altro importante aspetto quale è la stagionalità della terapia antibiotica: una survey condotta in Francia ha documentato un alto tasso di infezioni delle basse vie aeree, tuttavia nella maggior parte dei casi si trattava di infezioni virali.

Per quanto riguarda la valutazione delle misure di ASM, laddove siano state applicate, sono stati selezioni 40 studi, nello specifico 10 quasi-experimental e 4 cRCT. L’aderenza alle linee guida è stata misurata secondo TREND e CONSORT checklist e la qualità dei dati è risultata maggiore per i cRCT. Infatti, nei quasi-experimental studies circa la metà degli item non viene soddisfatta, mentre per i cRCT risultano soddisfatti 5 item (“sequence generation”, “implementation”, “participant flow”, ”generalizability” e “link to protocol”), seppur solo per il 25% degli studi.

Tutti gli studi propongono interventi educazionali, ma nessuno si focalizza sul potenziamento delle misure di restrizione delle prescrizioni.

Tre sono gli studi cui si associa un elevato GRADE. Il primo è un cRCT condotto in 8 LTCF che valuta l’efficacia di un intervento educazionale quale la consultazione di una guida al corretto uso degli antibiotici inviata al clinico. Per il gruppo di clinici che ha ricevuto la guida la non-aderenza si è ridotta del 20,5% vs il 5,1% rilevato nel gruppo di controllo.

Il secondo studio, sempre cRCT, valuta invece l’impatto di sessioni educazionali volte al personale medico e infermieristico in 58 strutture di lungodegenza; durante queste sessioni 2 o 3 educatori quali farmacista, medico e infermiera dedicata alle misure di prevenzione e controllo presentano le più aggiornate linee guida. L’uso dei fluorochinoloni per le infezioni a carico del tratto urinario nella popolazione femminile si è significativamente ridotto sia nel gruppo di intervento sia in quello di controllo (RR 0,196 e 0,224, rispettivamente). Inoltre si è assistito a una riduzione significativa del trattamento con antibiotico delle infezioni in generale nel gruppo di intervento (riduzione del 0,124, IC 95% 0,228-0,019), promuovendo una gestione con approccio “wait and see“ (aumento del 0,143, IC 95% 0,047-0,240).

Il terzo studio, infine, ha permesso di evidenziare una riduzione statisticamente significativa del consumo di antibiotici mediante l’intervento specifico RAMP (Resident Antimicrobial Management Plan), applicato a 30 strutture di lungodegenza sul suolo inglese; l’intervento è un nuovo strumento atto al monitoraggio delle misure di ASM coordinato dal personale infermieristico che monitora la prescrizione antibiotica nelle 48-72 ore successive all’avvio del trattamento.

La prevalenza della batteriuria asintomatica in questo setting di pazienti è molto elevata e rappresenta un problema serio stante la difficoltà di distinguerla dalla vera infezione. Nelle LTCF si è registrato un alto tasso di infezioni urinarie causate da E. coli e Klebsiella resistente a bactrim (RR 4,41, IC 95% 4,25-4,57), nitrofurantoina (RR 4,38, IC 95% 3,98-4,83), ciprofloxacina (RR 5,18, IC 95% 4,82-5,57) o cefalosporine di terza generazione (RR 4,49, IC 95% 4,08-4,94).

A tal proposito, molti studi si focalizzano su interventi mirati alla valutazione dell’appropriatezza della raccolta del campione per urinocoltura e del trattamento antibiotico. Nello specifico, uno studio ha previsto la raccolta dei campioni prima e dopo l’implementazione di un intervento educazionale rivolto al personale infermieristico e medico circa il corretto management delle infezioni delle vie urinarie in accordo con le linee guida aggiornate. A 6 mesi dall’intervento educazionale, la proporzione delle indagini colturali inappropriate e quindi di batteriurie asintomatiche trattate, così come il numero totale di giorni di trattamento antibiotico si sono ridotti.

Un altro quasi-experimental study si è proposto di valutare la praticabilità e l’efficacia del potenziamento delle misure ASM nell’ambito delle infezioni a carico delle vie urinarie. L’intervento consta di audit settimanali con i medici prescrittori, un farmacista specialista nell’ambito delle malattie infettive e un infettivologo, allo scopo di valutare l’adeguatezza delle prescrizioni antibiotiche fatte nel sospetto di infezioni delle vie urinarie. L’adeguatezza è stata valutata secondo i criteri di Loeb e solo l’8% delle prescrizioni è stato definito appropriato. Gli audit e il conseguente potenziamento delle misure di sorveglianza hanno determinato una riduzione delle prescrizioni di antibiotici del 26% con un trend in riduzione pari al 6% ogni mese. L’intervento peraltro ha determinato una maggior aderenza alle linee guida con una marcata riduzione delle prescrizioni per la batteriuria asintomatica.

In merito alle polmoniti acquisite in LTCF, i dati sono davvero scarsi. In uno studio condotto in 16 strutture di lungodegenza è stato valutato un approccio interventistico multidisciplinare che ha coinvolto il personale medico e infermieristico e il farmacista. Gli infermieri avevano un ruolo chiave nell’osservazione clinica del paziente; l’intervento ha determinato un aumento dell’aderenza alle linee guida nazionali.

Per quanto riguarda l’uso dei biomarker per guidare l’uso della terapia antibiotica, mancano solidi dati circa il loro appropriato utilizzo nelle LTCF.

CONCLUSIONI

Gli antibiotici sono tra i farmaci più frequentemente prescritti nella popolazione anziana residente in LTCF. I dati sul consumo di antibiotici mostrano una grande variabilità tra i vari Paesi in termini di numero e tipologia. Gli studi dimostrano che l’uso di antibiotici è spesso inappropriato, in particolare per la batteriuria asintomatica e per sintomatologia simil-influenzale.

Partendo dalla revisione della letteratura il panel dell’ESGIE ha discusso circa i potenziali interventi mirati all’appropriato utilizzo degli antibiotici in LTCF e il consensus raggiunto esprime la necessità di:

  1. standardizzare la prescrizione antibiotica;
  2. standardizzare l’accesso alla diagnosi con risultati in real time;
  3. migliorare la collaborazione tra infermieri e medici;
  4. organizzare incontri per sessioni educazionali;
  5. individuare indicatori comuni applicabili nelle LTCF;
  6. implementare le misure di ASM, non solo nell’ambito delle infezioni delle vie urinarie.

Recentemente, per comparare l’efficacia dei programmi di stewardship antimicrobica tra Europa e Stati Uniti in ambito ospedaliero sono stati individuati 33 indicatori, di cui 17 sono quelli essenziali per la miglior valutazione delle misure di ASM. In ambito LTCF, sono stati individuati 42 indicatori poi raggruppati in 6 indicatori nazionali di performance quali ‘national programme’, ‘guidelines’, ‘expert advice’, ‘infection control structure’, ‘surveillance’ e ‘composite’.

 

COMMENTO

a cura di Francesco G. De Rosa
Professore Associato, Malattie Infettive, Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Torino

La gestione del paziente anziano, con le sue comorbilità, politerapie e fisiologiche modificazioni dell’organismo indotte dall’età, risulta essere un argomento di sempre maggior interesse in àmbito internistico e anche infettivologico. Questo è anche il target di gruppi specialistici come ad esempio ESGIE (ESCMID Study Group for Infections in the Elderly), che ha organizzato l’ottimo contributo di Falcone et al., riguardante l’impatto dei programmi di stewardship negli anziani e nelle strutture a lunga degenza [1]. Queste ultime richiamano un bacino di pazienti molto ampio (nel 2010 stimato da ECDC in 3,7 milioni di soggetti) in prevalenza grandi anziani con un’età >65 anni nell’85% dei casi [2].

In generale, inefficaci e scarse misure di prevenzione e controllo delle infezioni associate a molteplici fattori di rischio per sviluppare infezioni da batteri multiresistenti (MDR) determinano un elevato rischio di mortalità, difficoltà nel trattamento e recidive di malattia, in pazienti con malnutrizione, immunodepressione e immunosenescenza. Questo studio si propone di revisionare i dati disponibili in letteratura circa il consumo di antibiotici e l’esistenza di misure di stewardship antibiotica e di prevenzione e controllo delle infezioni [1].

Gli studi sottoposti a revisione sono caratterizzati da un fil rouge che è la variabilità nella prescrizione tra i vari stati europei e all’interno dei diversi Centri nei vari stati. Gli hot-points infettivologici che mettono in evidenza maggiori criticità per prevalenza di casi e scarsa appropriatezza delle prescrizioni risultano essere principalmente il trattamento delle infezioni delle vie urinarie e delle infezioni del tratto respiratorio [1,3-6]. Una survey condotta in 21 Paesi europei ha evidenziato come gli antibiotici siano per lo più prescritti per prevenzione o trattamento delle infezioni delle vie urinarie (49,5%) e delle vie respiratorie (31,8%) [1,3-6].

All’interno del primo gruppo, di grande interesse per l’implementazione della stewardship antibiotica risulta la gestione delle batteriurie asintomatiche. Queste ultime sono di frequente incidenza e causa di un elevato utilizzo per profilassi e terapia di gran parte delle prescrizioni antibiotiche come dimostrato dagli studi di McClean et al. e Blix et al., con elevati tassi di utilizzo di TMP/SMX e nitrofurantoina, o dallo studio di Wu et al., in cui gli antibiotici maggiormente utilizzati sono stati cefalosporine e fluorochinoloni (30% e 28% rispettivamente) [1,3-6].

Schwartz et al. hanno proposto a questo proposito un sistema basato sull’educazione del personale infermieristico e medico circa il corretto management delle infezioni delle vie urinarie in accordo con le linee guida aggiornate, con stringenti criteri per il campionamento delle urine nei regimi di lungodegenza (Tabella 1) [10].

INVIARE un campione di urina in caso di:

  • Febbre o rigor
  • Urgenza o frequenza urinaria
  • Disuria
  • Ematuria
  • Nuova insorgenza di incontinenza urinaria
  • Ritenzione urinaria acuta
  • Dolore al fianco
  • Cambiamenti significativi dello stato mentale, senza altra spiegazione

NON INVIARE un campione di ruotine:

  • Se l’urina è maleodorante o torbida
  • Dopo ogni cambio del catetere uretrale
  • Al momento del ricovero
  • Dopo il trattamento per documentare la guarigione

Dall’altra parte, nelle infezioni del tratto respiratorio trattate in lungodegenza con terapia antibiotica spesso si rileva un’eziologia virale. I quadri clinici più frequentemente riportati risultavano essere bronchiti, tracheobronchiti o sindromi simil-influenzali, concentrati nel periodo invernale. In questi setting un più ampio ricorso a campagne vaccinali e la correlazione della stagionalità con il quadro clinico potrebbero permettere una più corretta discriminazione tra infezioni batteriche e virali con una susseguente riduzione del carico di antibiotici [7-9].

Tutti gli studi propongono interventi educazionali (ad es. consultazione di una guida al corretto uso di antibiotici, sessioni educazionali dedicate alla presentazione delle più moderne linee guida), mentre nessuno si focalizza sul potenziamento delle misure di restrizione della prescrizione [1].

Interessante ed efficace nell’evidenziare una riduzione statisticamente significativa del consumo di antibiotici è l’intervento denominato Resident Antimicrobial Management Plan o RAMP. Fleet et al. riportano i dati derivanti da 30 strutture di lungodegenza sul suolo inglese. L’intervento è un nuovo strumento atto al monitoraggio delle misure di stewardship antimicrobica coordinato dal personale infermieristico che monitora la prescrizione antibiotica nelle 48-72 ore successive all’avvio del trattamento [11].

Il gruppo ESGIE invita a creare reti di collaborazione tra medici e infermieri più solide e si propone di introdurre interventi di standardizzazione nella prescrizione antibiotica. Fondamentale è continuare a proporre un aggiornamento e una formazione costanti con sessioni educazionali, non mirate solamente a infezioni urinarie e respiratorie, ma comprendenti tutte le patologie di interesse infettivologico [1].

Gli antibiotici sono tra i farmaci più prescritti nella popolazione anziana residente in lungodegenza e i programmi di stewardship antimicrobica, attualmente ancora mancanti sul territorio europeo, non possono prescindere da un approccio educazionale al fianco di misure di restrizione della prescrizione e di una crescita individuale e di gruppo negli addetti ai lavori, parallelamente al personale infermieristico e medico. Il lavoro del gruppo ESGIE è un ottimo punto di partenza sia come review dell’argomento sia in termini di esempi pratici di livelli di intervento misurabili.

 

BIBLIOGRAFIA

  • Falcone M, Paul M, Yahav D, et al., Antimicrobial consumption and impact of antimicrobial stewardship programmes in long-term care facilities. Clin Microbiol Infect 2018 Aug 2. pii: S1198-743X(18)30559-7.
  • https://ecdc.europa.eu/en/healthcare-associated-infections-long-term-care-facilities/facts.
  • McClean P, Tunney M, Gilpin D, et al. Antimicrobial prescribing in residential homes. J Antimicrob Chemother 2012;67:1781-90.
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  • Schwartz DN, Abiad H, DeMarais PL, et al. An educational intervention to improve antimicrobial use in a hospital-based long-term care facility. J Am Geriatr Soc 2007;55:1236-42.
  • Fleet E, Rao GG, Patel B, et al. Impact of implementation of a novel antimicrobial stewardship tool on antibiotic use in nursing homes: a prospective cluster randomized control pilot study. J Antimicrob Chemother 2014;69:2265-73.

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