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Corcione S, Lupia T, De Rosa FG.

Skin and soft tissue infections after breast surgery

Curr Opin Infect Dis 2019 Apr;32:87-94

SINTESI

La mastoplastica additiva con impianto di una protesi mammaria è una procedura chirurgica molto comune, utilizzata per la ricostruzione dopo mastectomia a causa di un carcinoma della mammella o per ragioni estetiche. L’ingrandimento del seno è la più frequente procedura chirurgica estetica negli Stati Uniti e attualmente sono disponibili due tipi di protesi: in gel di silicone e gli impianti salini.

La chirurgia della mammella è una procedura “pulita”, tuttavia i tassi di infezione variano dall’1% al 35%. Le infezioni costituiscono infatti una delle più frequenti complicanze dopo intervento di protesi mammaria, e includono le infezioni batteriche acute della cute e dei tessuti molli (ABSSSI), in particolare le infezioni di ferita e le infezioni associate all’impianto, e comportano generalmente un aumento dei costi di ospedalizzazione.

Epidemiologia e fattori di rischio

L’incidenza di infezioni (acute o a insorgenza tardiva) dopo chirurgia mammaria è generalmente correlata con la complessità della procedura chirurgica e con le condizioni sottostanti della paziente.

Fra le ABSSSI, le infezioni di ferita possono essere superficiali (coinvolgenti solo la cute e il sottocute) oppure profonde (con interessamento dei muscoli e dei tessuti molli). I dati epidemiologici sulla frequenza di questa complicanza sono molto vari: il National Surgical Quality Improvement Program ha riportato un’incidenza dell’1,4-3,2%, ma in altri studi i tassi di incidenza variano dallo 0,9% (principalmente nelle casistiche estetiche) al 53% (nelle mastectomie radicali con impianto di expander). Non è ancora stato stabilito se una profilassi antibiotica preoperatoria possa ridurre la comparsa di SSI.

Tra i fattori di rischio sono stati riportati:

  • età più avanzata;
  • ipertensione;
  • BMI >25 kg/m2;
  • diabete mellito;
  • precedente chirurgia o biopsia della mammella;
  • precedente radio-chemioterapia;
  • drenaggio postoperatorio;
  • complicanze intra- o postoperatorie.

Le infezioni associate all’impianto compaiono invece in circa il 2,5% dei casi e possono essere precoci (da 6 giorni a 6 settimane dopo l’intervento) e subacute o tardive (da >6 settimane a mesi dopo). Le prime si manifestano con sintomi e segni locali e/o sistemici (gonfiore, dolore alla mammella, essudati purulenti della ferita chirurgica, febbre o anche shock tossico), mentre le infezioni tardive (dovute alla contaminazione per via ematologica dell’impianto da parte di organismi Gram-positivi o Gram-negativi) sono caratterizzate dalla comparsa di cellulite, deiscenza o ascessi periprotesici.

I fattori di rischio per la comparsa di infezioni dell’impianto, suddivisi in fattori legati all’ospite e fattori legati all’intervento (intraoperatori e postoperatori), sono schematizzati nella Tabella.

Tabella. Principali fattori di rischio per le infezioni della protesi mammaria

Fattori legati all’ospiteFattori legati all’intervento chirurgico
EtàTipo di intervento (ricostruttivo > estetico)
Alto BMI (>25 kg/m2)Timing della ricostruzione dopo mastectomia (immediata o ritardata)
elevato consumo di alcolApproccio attraverso il capezzolo
Fumo di sigarettaDissezione dei linfonodi ascellari
Diabete o iperglicemiaDurata dell’intervento chirurgico
PostmenopausaSede dell’impianto
IpertensioneDrenaggi chirurgici
Insufficienza renaleChemioterapia adiuvante o neo-adiuvante
Terapia steroideaNessuna o non corretta profilassi antibiotica perioperatoria
Alto score dell’American Society of Anesthesiologists (3-4)
Nessuna o non corretta antisepsi della cute
Maggiori dimensioni del senoNon corretta gestione intraoperatoria
Alterazioni locali della cuteSieroma post-procedurale
Ematoma post-procedurale

Microbiologia

Diversi tipi di batteri sono implicati nella formazione di biofilm sulle protesi mammarie, inclusi Staphylococcus aureus, altri stafilicocchi, streptococchi, Bacillus spp., Escherichia coli, micobatteri, corinebatteri e lattobacilli.

I microrganismi Gram-positivi sono generalmente associati alle infezioni precoci dell’impianto, in particolare S. aureus e stafilococchi coagulasi-negativi, Cutibacterium spp., Streptococcus spp., e Corynebacterium spp. Le infezioni subacute (che si manifestano dopo diversi mesi con sintomi vaghi) sono invece principalmente causate da stafilococchi coagulasi-negativi e Cutibacterium spp. Negli ultimi anni, inoltre, sono aumentate le infezioni da bacilli Gram-negativi, specialmente enterobatteriacee, come E. coli, e Pseudomonas spp., che attualmente rappresentano la seconda causa di infezione dell’impianto. Infine, è stata riportata una crescente frequenza di micobatteri non tubercolari, fra i quali il più comunemente associato alle infezioni delle protesi mammarie è Mycobacterium fortuitum.

Durata del trattamento: timing per l’intervento e terapia antibiotica

Non sono disponibili studi randomizzati controllati nelle infezioni dell’impianto mammario che confrontino direttamente la rimozione chirurgica della protesi con la terapia conservativa. Al contrario di quanto accadeva in passato, attualmente in casi selezionati è possibile un approccio conservativo con terapia antibiotica e mantenimento della protesi.

In generale, pur mancando criteri univocamente stabiliti per la terapia conservativa, un maggiore rischio di fallimento sarebbe presente nelle infezioni causate da S. aureus meticillino-resistente (MRSA), batteri Gram-negativi, micobatteri non tubercolari e funghi, oltre che nelle pazienti con peggioramento clinico durante la terapia medica, leucocitosi, sepsi o ABSSSI grave. Sulla base quindi dei fattori di rischio presenti, è possibile selezionare le pazienti in cui è indicato un intervento di rimozione immediato (ore), un trattamento antibiotico parenterale in attesa dell’intervento (48-72 ore) o un tentativo di salvataggio dell’impianto e terapia antibiotica empirica.

La terapia antibiotica empirica, secondo le linee guida, dovrebbe includere nello spettro antimicrobico i batteri più frequentemente isolati e causa di infezione (MRSA, stafilococchi coagulasi-negativi, batteri Gram-negativi). Diverse opzioni sono disponibili per il trattamento delle infezioni da MRSA e altri patogeni Gram-positivi nelle ABSSSI e nelle infezioni di ferita, come teicoplanina, linezolid, daptomicina, ceftarolina, tigeciclina, tedizolid, oritavancina, dalbavancina, delafloxacina. In particolare, nuovi farmaci come tedizolid, per il quale un ciclo di 6 giorni è stato riportato di pari efficacia rispetto al ciclo di 10 giorni con linezolid nelle ABSSSI, aprono la via verso regimi terapeutici più brevi. Il trattamento deve essere rivalutato dopo l’ottenimento dei dati colturali (o 48-72 ore in mancanza di una risposta), con l’inizio di una terapia mirata.

Prevenzione

Sebbene la profilassi antibiotica con cefazolina (1-2 g ev 60 minuti prima dell’intervento) non sia supportata da evidenze di alta qualità, essa viene generalmente somministrata. Ulteriori studi sono necessari per determinare l’efficacia di altri interventi preventivi (screening preoperatorio per MRSA e trattamento con tamponi cutanei o nasali, antisepsi della cute con preparazioni a base di alcol, ventilazione a flusso laminare, misure di controllo dell’infezione, antimicrobici e antisettici topici per l’irrigazione della tasca chirurgica).

Conclusioni

Sforzi energici sono necessari per implementare il riconoscimento e il trattamento precoce delle infezioni di ferita nel primo periodo postoperatorio e delle infezioni della cute e dei tessuti molli tardive dopo l’intervento chirurgico. Sebbene i batteri Gram-positivi produttori di biofilm siano predominanti, altri microrganismi, quali i Gram-negativi, gli anaerobi e i micobatteri non tubercolari, possono essere associati a infezioni degli impianti mammari.

Una riduzione del tasso di infezioni post-chirurgiche può essere ottenuta con attività di stewardship tese a ridurre il rischio di infezione con la corretta valutazione dei fattori di rischio legati all’ospite, microbiologici e chirurgici. Il controllo della fonte di infezione chirurgica deve sempre essere considerato, come strumento diagnostico nei casi precoci con debridement oppure come trattamento chirurgico definitivo quando sia necessaria la rimozione dell’impianto.

 

COMMENTO

a cura di Francesco G. De Rosa
Professore Associato, Malattie Infettive, Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Torino

L’interesse verso la gestione appropriata delle infezioni di cute e tessuti molli è sempre più oggetto di stewardship diagnostico-terapeutica ma anche di prevenzione, profilassi chirurgica, farmacoeconomia e costo-efficacia. Inoltre, lo studio del biofilm protesico ricostruttivo, a fini funzionali, strutturali o estetici, si arricchisce di costanti acquisizioni derivate dallo studio del microbioma cutaneo, della sua presenza in profondità nello spessore cutaneo e dell’importanza e variazione in contesti non solo infettivi ma anche critici, come in caso di immunosoppressione o nel paziente ustionato.

L’articolo di Corcione et al. bene mette in evidenza la problematica infettivologica della chirurgia della mammella dal punto di vista gestionale e terapeutico, esplorando in dettaglio gli agenti etiologici, la profilassi chirurgica e la terapia empirica e mirata. Viene anche messa in evidenza la possibilità, con le ultime e più attive terapie antibiotiche, di mantenimento della struttura protesica in casi selezionati, pur in assenza di criteri gestionali e strategici univocamente condivisi. Tra le armi terapeutiche attualmente disponibili spiccano tedizolid e dalbavancina, con vantaggio per il primo sulla singola dose giornaliera, sullo switch da terapia per via endovenosa a orale e sul miglioramento del profilo di resistenza rispetto a linezolid, e per la seconda sulla lunghissima emivita che ne permette una monosomministrazione per via endovenosa.

In conclusione, l’articolo selezionato permette di ragionare su una modalità di approccio alla chirurgia della mammella, anche ricostruttiva, allargando l’orizzonte terapeutico pur nel rispetto della necessità di riconoscere nel microbioma cutaneo un argomento attualissimo, con la ferma convinzione della stewardship come strumento multidisciplinare.

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