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BASSETTI M, KOLLEF MH E POULAKOU G

Principles of antimicrobial stewardship for bacterial and fungal infections in ICU

Intensive Care Med 2017 Sep 12. [Epub ahead of print]

SINTESI

Le regole e i principi alla base dello sviluppo di programmi di stewardship antimicrobica per le infezioni batteriche e fungine nei pazienti ricoverati nei Reparti di Terapia Intensiva (ICU) sono al centro di questo editoriale, che affronta alcuni temi fondamentali nel campo della gestione dei processi infettivi nei pazienti critici.

USO APPROPRIATO DEGLI ANTIBIOTICI

La scelta della terapia antibiotica per una sospetta infezione nei pazienti critici rappresenta un processo decisionale importante per il clinico, poiché, nell’attuale era degli organismi multi-resistenti (MDRO), deve essere bilanciato l’aumentato rischio di mortalità associato al ritardato inizio di un trattamento antibiotico appropriato con il potenziale danno causato dai farmaci antimicrobici, in particolare la selezione e lo sviluppo di MRDO.
Alti tassi di resistenza antibiotica, inclusa la resistenza ai carbapenemi e alla colistina, sono sempre più frequenti e incidono significativamente sulla mortalità, la morbilità e i costi associati alle infezioni nei pazienti ospedalizzati, specialmente all’interno degli ICU. Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa sono oggi due dei più importanti MDRO, tanto che una task force europea ha recentemente raccomandato l’uso empirico di polimixina o colistina come parte del regime antimicrobico empirico nei pazienti nei quali si sospetti un’infezione da A. baumannii, visti gli alti tassi di resistenza ai carbapenemi in questo patogeno.
La riduzione dell’uso non necessario di antibiotici viene considerata una strategia essenziale per ridurre l’ulteriore emergenza e diffusione di MDRO. A questo scopo, un uso appropriato degli antibiotici deve comprendere una strategia di de-escalation antimicrobica, definita, sulla base dei risultati microbiologici, come il passaggio da una terapia antibiotica empirica a largo spettro ad una a spettro più ristretto, o la riduzione del numero degli antibiotici, o entrambe. Tale strategia deve essere considerata nei pazienti che mostrano un significativo miglioramento clinico dopo 48-96 ore di trattamento antibiotico.

INFEZIONI ASSOCIATE AL CATETERE

Evidenze recenti suggeriscono che i tassi di infezioni associate al catetere (CRI) possono essere sostanzialmente ridotti fino allo zero con una corretta applicazione dei principi di gestione del catetere stesso.
Due aspetti appaiono particolarmente importanti: la corretta preparazione della cute e il “source control”. Alcune essenziali raccomandazioni per l’antisepsi della cute sono:

  1. applicare alcol e clorexidina gluconato (CHG) sterile al 2% per la disinfezione della cute prima dell’inserzione di un catetere vascolare, senza necessità di utilizzare sapone o detergenti prima dell’antisepsi (se la cute non è evidentemente sporca o contaminata) né di sciacquare con acqua sterile dopo l’applicazione degli antisettici;
  2. l’uso di fiale monouso delle soluzioni disinfettanti è preferibile a quello delle bottiglie multiuso;
  3. rivalutare giornalmente la necessità di una linea centrale e rimuoverla appena essa non risulti più clinicamente necessaria;
  4. sostituire immediatamente le medicazioni non aderenti, sporche o bagnate;
  5. utilizzare un sito di inserzione sottoclaveare, se non controindicato per altre ragioni;
  6. curare l’igiene delle mani con soluzione alcolica prima di ogni manipolazione;
  7. adottare, in ogni reparto, un protocollo scritto per l’inserzione e la gestione del catetere.

Il source control, raccomandato entro le 12 ore dal ricovero del paziente, include le azioni dirette principalmente al controllo della fonte di infezione e, nello specifico, la rimozione del catetere venoso. Il concetto sta guadagnando una crescente importanza come misura critica nel miglioramento dell’outcome dei pazienti e va quindi raccomandato. Inoltre, in alcuni studi, il source control eseguito dopo 12 ore non era associato a una più elevata mortalità, suggerendo che, nei pazienti ad alto rischio, anche dopo il limite delle 12 ore dal ricovero esso può contribuire a un miglior esito del processo infettivo.

USO EMPIRICO E PRE-EMPTIVE DEI FARMACI ANTIFUNGINI NELLE INFEZIONI DA CANDIDA

Le candidosi invasive (IC) comprendono sia le infezioni del torrente circolatorio (candidemie) sia le infezioni invasive profonde da Candida spp. e rappresentano una causa maggiore di morbilità e mortalità, con tassi di mortalità compresi fra il 10 e il 40%.
Fattori critici associati con la morbilità e la mortalità da IC sono: un processo diagnostico subottimale e il ritardo nell’inizio della terapia antifungina. Questi i criteri essenziali per un trattamento adeguato delle IC:

  • una terapia antifungina empirica con echinocandine o formulazioni lipidiche di amfotericina B dovrebbe essere considerata nei pazienti critici o con precedente esposizione agli azoli e fattori di rischio per l’infezione da Candida spp.;
  • nonostante la mancanza di studi randomizzati, la terapia antifungina per i pazienti con infezioni intra-addominali complicate è raccomandata in presenza di colture positive per Candida spp.;
  • il source control rappresenta un importante fattore determinante per l’outcome dei pazienti con candidemia e candidosi intra-addominale: la rimozione del catetere venoso centrale dovrebbe quindi essere rapidamente eseguita in questi pazienti;
  • dopo un inizio tempestivo del trattamento, nei pazienti con IC dovrebbe essere incoraggiata la de-escalation dalla terapia con echinocandina a fluconazolo endovena o per os, quando il paziente è clinicamente stabile e il ceppo isolato è sensibile. Il tempo esatto per il passaggio a fluconazolo non è stato ben stabilito e può variare sulla base di fattori legati al paziente e al patogeno: la sicurezza di una de-escalation entro 5 giorni in caso di IC provata o probabile è stata recentemente suggerita per i pazienti non-neutropenici ricoverati in ICU.
 

COMMENTO

L’antimicrobial stewardship in Terapia Intensiva (TI) è una necessità contemporanea al fine di preservare l’attività antimicrobica delle terapie attuali. È necessaria un’accurata descrizione delle strategie diagnostico-terapeutiche che poi vanno presentate, misurate e implementate con la collaborazione di vari specialisti. Nell’articolo di Bassetti et al. viene affrontato l’argomento con la prospettiva pratica dei numeri, delle problematiche e degli algoritmi utilizzabili ai fini di un doveroso confronto tra diversi Paesi europei.

Gli Autori descrivono il contesto microbiologico dei batteri MDR (multi-drug resistant) e il circolo vizioso tra terapia appropriata, etiologia, mortalità ed ecologia, sempre più sollecitata dalle multiple terapie somministrate. In questo contesto, il ritardo terapeutico che può contribuire ad aumentare la mortalità può anche essere limitato ad alcune ore nel caso di pazienti con shock settico, ove l’appropriatezza è sempre più difficilmente perseguibile.

L’antibiotico-resistenza oggi è diffusa anche nei confronti dei carbapenemi e della colistina, antibiotici che abbiamo spesso utilizzato come ultima risorsa in una rincorsa sempre più affannata alla pratica della escalation antimicrobica piuttosto che alla de-escalation. Le carbapenemasi diventano di interesse genotipico anche per il clinico, ormai familiare con le sigle KPC, NDM, VIM, OXA-48. La mortalità è più che palpabile e il source control sempre più difficile in seconda o terza linea terapeutica, laddove il vecchio concetto di inoculo infettivo sempre più appare di scarso significato di fronte alla presumibile eterogeneità degli agenti infettanti. La colonizzazione non riguarda più unicamente le superfici esposte ma spesso coinvolge l’intero tubo digerente, con una superficie non misurabile in ambiente ospedaliero.

Si parla non solo di K. pneumoniae ma anche di P. aeruginosa e A. baumannii e di infezioni fungine invasive, spesso secondarie a multipli e protratti schemi di terapia antibiotica. Ci sono infezioni catetere-relate, problematiche di diagnostica e di prevenzione delle stesse, con la clorexidina che produce un prolungato effetto antibatterico e altre modalità di prevenzione utilizzabili in sequenza. Si parla di source control e di uso delle varie strategie diagnostico-terapeutiche, come empirica e pre-emptive.

I vantaggi immediati per iniziare a occuparsi di antimicrobial stewardship in Terapia Intensiva sono rappresentati dalla facilità di misurazione degli indicatori. Gli svantaggi sono nella variabilità insita nella corretta valutazione diagnostica della maggior parte dei pazienti, in assenza spesso di un gold standard. È imperativo iniziare!

 

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Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia s.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia s.r.l. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice