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TEDESCHI S, TUMIETTO F, GIANNELLA M, ET AL.

Epidemiology and outcome of candidemia in internal medicine wards: A regional study in Italy

Eur J Intern Med 2016 Aug 20 [Epub ahead of print]

SINTESI

Studi recenti hanno dimostrato che più di un terzo degli episodi di candidemia si verifica nei Reparti di Medicina Interna (Internal Medicine Wards, IMW), in pazienti più vecchi e fragili di quelli ricoverati nei Reparti di Terapia Intensiva (Intensive Care Unit, ICU) o di Ematologia. Queste caratteristiche, e una gestione iniziale inappropriata, potrebbero essere responsabili dell’alta mortalità osservata per queste infezioni negli IMW (fino al 50%). La maggior parte delle evidenze epidemiologiche e cliniche esistenti in letteratura sono infatti relative alle candidemie in ICU, un setting sostanzialmente differente.
Questo studio è stato condotto per descrivere l’epidemiologia della candidemia nei Reparti di Medicina Interna e identificare i fattori di rischio per la mortalità in questo contesto specifico.

METODI

Studio retrospettivo multicentrico di coorte su pazienti adulti con un primo episodio di candidemia (almeno una emocoltura positiva per Candida spp.) in cura presso gli IMW di una regione italiana (Emilia Romagna) fra gennaio 2012 e dicembre 2013, al fine di determinare i fattori indipendentemente associati con la mortalità ospedaliera.
Tutti di dati demografici e clinici dei pazienti arruolati sono stati registrati in un case record form, inclusi:

  • età e sesso
  • causa del ricovero
  • presenza di comorbilità e di cause di immunosoppressione
  • presenza di catetere venoso centrale (CVC) o altri dispositivi invasivi
  • interventi chirurgici recenti interessanti l’intestino
  • specie di Candida isolate e quadro clinico
  • trattamento antibiotico e antifungino (tempo alla prima somministrazione, tipo di antifungino utilizzato, appropriatezza del trattamento)
  • mortalità ospedaliera.

Per identificare i fattori di rischio associati con la mortalità ospedaliera, i pazienti sopravvissuti sono stati confrontati con quelli non sopravvissuti e le differenze fra i due gruppi valutate con i test statistici appropriati (parametrici o non parametrici, Chi-quadrato, test esatto di Fisher). Per l’analisi multivariata delle variabili è stato utilizzato il modello di regressione di Cox.

RISULTATI

In totale, hanno partecipato allo studio 47 IMW, distribuiti in 35 ospedali, e sono stati identificati 292 casi di candidemia. L’incidenza globale di candidemia era pari a 2,22 casi/1000 ricoveri e a 2,43 casi/10.000 giorni-paziente.
Dopo esclusione di 60 casi per i quali non vi era disponibilità di dati sufficienti, un totale di 232 episodi di candidemia sono stati analizzati (46% maschi; età mediana: 78 anni; indice di Charlson mediano per le comorbilità: 6, fra cui le più frequenti erano demenza, tumore solido e diabete). La condizione di immunosoppressione era presente nel 15% dei pazienti, mentre il 73% e il 61% dei pazienti erano portatori di un CVC o di un catetere urinario, rispettivamente.

Caratteristiche e trattamento della candidemia

Candida albicans era responsabile del 59% dei casi, seguita da Candida parapsilosis (20%) e Candida tropicalis (9,5%).
Un trattamento antifungino è stato iniziato entro <24 ore, fra 24-72 ore e >72 ore dall’emocoltura nel 47%, 27% e 12% dei pazienti, rispettivamente. Il 13,8% dei pazienti non ha ricevuto una terapia antifungina. La maggioranza dei pazienti (74,5%) ha ricevuto fluconazolo come prima linea di trattamento; caspofungina e amfotericina B liposomiale sono state prescritte nell’11,2% e 0,5% dei pazienti, rispettivamente.
Il trattamento antifungino è stato giudicato appropriato (il farmaco usato era attivo in vitro verso il patogeno isolato e somministrato al dosaggio raccomandato) nell’82% dei casi. La principale ragione di non appropriatezza era la mancanza di una terapia antifungina, mentre in 11 casi l’agente isolato (C. glabrata) non era suscettibile al farmaco utilizzato (fluconazolo). Lo screening corretto per localizzazioni secondarie (fondoscopia ed ecocardiografia) è stato eseguito solo in 51 pazienti (22%).
Un totale di 93 pazienti sono morti durante l’ospedalizzazione, con una mortalità complessiva del 40%.

Fattori associati con la mortalità ospedaliera

All’analisi multivariata, fattori di rischio indipendenti per la mortalità sono risultati la presenza di malattia polmonare cronica ostruttiva (COPD) e l’isolamento di C. tropicalis, mentre la rimozione del CVC e un trattamento adeguato e tempestivo (entro 72 ore dall’emocoltura) erano fattori protettivi (vedi Tabella).

Tabella. Analisi multivariata dei fattori di rischio per mortalità ospedaliera

VariabileHR (IC 95%)p

Età (anni)
Sesso maschile
Indice di Charlson
COPD
C. glabrata
C. tropicalis
Caspofungin
Terapia appropriata <72 ore
Rimozione del CVC

1,01 (1-1,035)
1,25 (0,82-1,95)
0,98 (0,86-1,12)
2,72 (1,66-4,45)
0,46 (0,16-1,36)
2,18 (1,19-3,99)
0,54 (1,59-1,04)
0,42 (0,25-0,69)
0,59 (0,36-0,96)

0,056
0,323
0,841
<0,001
0,164
0,011
0,055
0,001
0,035

DISCUSSIONE

Questo studio rappresenta il primo studio multicentrico che analizza specificatamente i dati epidemiologici e clinici della candidemia negli IMW, includendo un alto numero di centri clinici con differenti caratteristiche e tipologie di pazienti, e offrendo quindi dati attendibili sull’epidemiologia e la gestione real life della candidemia nella pratica clinica.
L’analisi della gestione clinica della candidemia rivela che quasi il 50% dei pazienti ha ricevuto la prima dose di antifungino più di 24 ore dopo l’emocoltura positiva, suggerendo un basso grado di consapevolezza verso la candidemia fra i medici dei Reparti di Medicina Interna. Inoltre, anche il basso numero di pazienti che hanno rimosso tempestivamente il CVC, che sono stati sottoposti a esame del fundus oculare e a ecocardiografia o che sono stati trattati con un’echinocandina conferma una insufficiente conoscenza delle linee guida e delle raccomandazioni sulla gestione della candidemia negli IMW.
È da sottolineare che, nei centri ospedalieri dove era disponibile e attuata di routine una consulenza infettivologica di tutti i casi di candidemia, la percentuale di pazienti che hanno attuato questi interventi prescritti nella linee guida (rimozione del CVC, fundus oculare ed ecocardiografia) e che sono stati trattati con caspofungina è risultata significativamente più alta (31% dei casi riceventi caspofungina vs 8%), con una generale maggiore appropriatezza della gestione clinica. Questi dati sottolineano che il coinvolgimento di specialisti infettivologi migliora la gestione dei pazienti con candidemia e dovrebbe essere implementato.

CONCLUSIONI

I dati di questo studio confermano l’alta incidenza e mortalità della candidemia nei Reparti di Medicina Interna, con un preoccupante tasso di inappropriatezza nella gestione dei pazienti. Vi è quindi un urgente bisogno di aumentare la consapevolezza dei medici internisti sul significato della positività delle emocolture per Candida o di aumentare l’accesso a una consulenza infettivologica, poiché l’inizio tempestivo di un trattamento antifungino appropriato e la rimozione del CVC potrebbero ridurre la mortalità anche in questi pazienti.

 

COMMENTO

A cura di Francesco G. De Rosa
Professore Associato, Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Torino, Corso Svizzera 164, 10149 Torino

L’articolo pubblicato da Tedeschi e coll. conferma che la candidemia di interesse internistico rappresenta un argomento tanto interessante quanto difficile da confrontare con la controparte intensivistica, chirurgica o dell’immunocompromesso, dove le strategie di profilassi, pre-emptive o presuntive bene si integrano con la necessità di terapia empirica e mirata [1-2]. Peraltro, l’interesse per i fattori di rischio internistici è tipicamente italiano e bene mette in evidenza come l’appropriatezza dell’intervento terapeutico suggerito dalle linee guida internazionali in questo setting sia difficile e, nel caso specifico, il ricorso a fluconazolo è stato riportato nel 75% circa dei pazienti.

Le peculiarità che emergono dalla pubblicazione richiamano l’attenzione su dati epidemiologici che ci rendano edotti e consapevoli della qualità e quantità di strumenti diagnostico-terapeutici sui quali poter intervenire, disegnando un’area temporale critica per la somministrazione di antifungini efficaci. In particolare, lo studio multicentrico emiliano pubblicato da Tedeschi e collaboratori conferma l’elevata età media (78 anni), il frequente ritardo terapeutico, la mancanza di terapia nel 14% circa dei 232 pazienti studiati in due anni di casistica, la rarità del riscontro di shock settico, la prevalenza di Candida albicans e la frequenza elevata delle forme nosocomiali. L’incidenza media era di 2,22 casi/1000 ricoveri ed era diversa a seconda delle dimensioni dell’ospedale e le comorbilità più rilevanti erano tutte mediche: malattie cerebrovascolari, demenza, tumori solidi, diabete, insufficienza renale o cardiaca cronica. Per quanto riguarda la mortalità, all’analisi multivariata, era significativamente associata solo alle malattie croniche respiratorie polmonari e all’eziologia da C. tropicalis, mentre la sopravvivenza era significativamente associata alla rimozione del catetere venoso centrale e alla somministrazione di terapia antifungina entro 72 ore dal prelievo delle emocolture. Solo il 15% dei pazienti era immunocompromesso.

Sono rilevanti gli spunti di discussione sul ritardo terapeutico, pur notando che in quasi il 50% dei casi la terapia è stata iniziata entro 24 ore dal prelievo dei campioni per emocolture. Nella casistica c’è un più basso riscontro di utilizzo di PICC rispetto a dati recenti italiani, probabile espressione di diversa attitudine all’utilizzo di tali dispositivi dentro e fuori dall’ospedale [3]. C’è un ampio utilizzo di fluconazolo, che non è associato a mortalità aumentata e conferma un ruolo nella gestione di candidemie senza espressività clinica a livello di sepsi grave o shock settico [4]. Durante il periodo di studio sono state pubblicate due linee guida, americane ed europee: la compliance con tali strumenti di consultazione era alta solo negli ospedali con disponibilità di consulenti infettivologi, con conseguente proporzionale aumento della richiesta di esami ecocardiografici e del fondo oculare.

Sono preziosi i commenti degli Autori sull’argomento così come le limitazioni dello studio, correttamente riportate. Tra i primi ricordiamo lo stimolo a un maggior livello di consapevolezza delle dimensioni della candidemia in ambiente internistico anche nell’ottica di una regola predittiva da sviluppare e validare: aggiungerei anche l’importanza delle patologie croniche ostruttive respiratorie, dato peraltro già evidente in studi precedenti [5]. Tra le limitazioni, vengono riportate la qualità retrospettiva dello studio e l’eterogeneità degli ospedali partecipanti e delle pratiche diagnostiche e terapeutiche.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Tedeschi S, Tumietto F, Giannella M, et al.; Emilia Romagna Candida Network. Epidemiology and outcome of candidemia in internal medicine wards: A regional study in Italy. Eur J Intern Med 2016;34:39-44.
  2. Scudeller L, Viscoli C, Menichetti F, et al.; ITALIC Group. An Italian consensus for invasive candidiasis management (ITALIC). Infection 2014;42(2):263-79.
  3. Tascini C, Menichetti F, Merelli M, et al. Variable incidence of candidemia in patients admitted to ICUs or medical wards of large tertiary-care Italian hospitals. Clin MicrobiolInfect 2015;21(9):e71-2.
  4. Scudeller L, Bassetti M, Concia E, et al.; MEDICAL group; Società Italiana di Terapia Antinfettiva (SITA); Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI). MEDical wards Invasive Candidiasis ALgorithms (MEDICAL): Consensus proposal for management. Eur J Intern Med 2016;34:45-53.
  5. De Rosa FG, Trecarichi EM, Montrucchio C, et al. Mortality in patients with early- or late-onset candidaemia. J Antimicrob Chemother 2013;68(4):927-35.
 

a cura della redazione di Editamed Srl
AINF-1208514-0000-CAN-W-01/2019
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