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GOULIOURIS T, MICALLEF C, YANG H, ET AL.

Impact of a candidaemia care bundle on patient care at a large teaching hospital in England

J Infect 2016 Jan 29.

INTRODUZIONE

Gli autori di questo studio riportano i risultati ottenuti in pazienti con candidemia prima e dopo l’introduzione di un programma di stewardship antifungina (AFS) nel luglio 2013.
Precedentemente (2006), lo stesso gruppo aveva riportato una mortalità a 30 giorni, nei pazienti con candidemia, pari al 40%. Il programma di AFS includeva l’uso di echinocandine come terapia empirica e il controllo di sei elementi di gestione della patologia, basati sulle linee guida emesse dalla Infectious Diseases Society of America:

  • inizio di un trattamento antifungino lo stesso giorno dell’ottenimento di una evidenza microscopica;
  • rimozione del catetere venoso centrale (CVC) entro 4 giorni dall’inizio della candidemia nei pazienti non neutropenici;
  • esecuzione di emocolture ripetute;
  • esecuzione di un esame ecocardiografico;
  • esame oftalmologico;
  • razionalizzazione del trattamento nello stesso giorno di ottenimento dei risultati di sensibilità.

METODI

Lo studio è stato condotto presso il Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust (CUH), un grande ospedale universitario nell’Est dell’Inghilterra. Tutti i pazienti (adulti e pediatrici) con un primo episodio di sepsi da Candida spp. durante il periodo di studio sono stati inclusi nell’analisi. I dati sono stati ottenuti retrospettivamente per i pazienti trattati prima dell’introduzione del programma e prospetticamente per quelli trattati successivamente. Gli outcome esaminati comprendevano:

  • la compliance con i 6 elementi di gestione sopra elencati;
  • gli indicatori di gravità clinica al basale (Charlson comorbidity index, CCI);
  • la mortalità a 30 giorni.

RISULTATI

Complessivamente, sono stati analizzati 44 episodi di candidemia nel periodo 2009-2010 e 33 nel periodo 2013-2014. L’età al basale e la gravità della malattia non erano significativamente differenti fra i due gruppi. La proporzione di candidemie dovute a C. albicans è scesa dal 48% nel 2009-2010 al 39% nel 2013-2014 (p=0,34), quelle dovute a C. glabrata sono aumentate dal 37% al 42% (p=0,37).
L’introduzione del programma di AFS ha portato a una migliore compliance con tutti gli elementi di gestione esaminati (Tabella).

 2009-2010
n = 44
2013-2014
n = 33
p-value
Inizio del trattamento nel giorno del risultato microscopico93%94%1,00
Emocolture di follow-up93%100%0,26
Rapida rimozione del CVC65%91%0,03
Esame oftalmologico64%100%<0,01
Ecocardiografia88%100%0,06
Rapida razionalizzazione del trattamento43%83%0,02
Compliance con tutti gli elementi29%87%<0,01

È stato osservato un trend verso la riduzione della mortalità a 30 giorni (9% verso 27%; p=0,08).
Il trattamento empirico con echinocandine è passato dal 65% al 76% dei casi nei due periodi (2009-2010 e 2013-2014) esaminati e quello con fluconazolo dal 10% al 15% dei casi. L’uso di amfotericina B liposomiale si è ridotto dal 15% al 6% dei casi.

DISCUSSIONE

Dal punto di vista epidemiologico, questi risultati confermano l’aumento della proporzione di episodi dovuti a Candida non-albicans e mostrano una riduzione (non significativa) dei casi di candidemia nel tempo, forse legata a una migliore gestione dei pazienti con CVC.
In questo studio, la compliance con tutti gli elementi di gestione esaminati è aumentata dal 29% all’87% dopo l’introduzione del programma, con una parallela riduzione della mortalità a 30 giorni dal 27% al 9%.
Sebbene si tratti di un piccolo studio monocentrico, i dati suggeriscono che l’introduzione di un programma di gestione della candidemia nell’ambito della AFS possa essere efficace nel migliorare la compliance con gli standard di cura e possa portare a un trattamento antifungino più mirato e maggiormente costo-efficace, con un miglioramento complessivo degli outcome clinici.

 

COMMENTO FINALE

A cura di Daniela Pasero
Terapia Intensiva Cardiochirurgica, SC Anestesia e Rianimazione 1U; Dipartimento di Anestesia e Rianimazione; AO Città della Salute e della Scienza, Corso Bramante 88/90 10126 Torino.

Negli ultimi anni la selezione di alcuni ceppi multiresistenti ha portato all’esigenza di una più attenta gestione della terapia antimicrobica, che ha condotto allo sviluppo di programmi di “antimicrobial stewardship” che possano fornire al clinico strumenti per la gestione globale delle infezioni: inizio e fine terapia antibiotica, monitoraggio microbiologico e con biomarcatori.
Anche in ambito d’infezioni fungine ci si è mossi nella stessa direzione, soprattutto a causa dell’incremento dell’incidenza delle candidemie in ambito ospedaliero, con uno spostamento negli ultimi anni da C. albicans verso ceppi non-albicans e un conseguente aumento della mortalità a 30 giorni. L’effetto negativo che queste ultime hanno sull’outcome del paziente ha condotto a considerare l’introduzione di bundle che possano ridurne l’incidenza e di programmi di “antifungal stewardship” (AFS) che possano guidare il clinico nella gestione della terapia.
Un recente studio retrospettivo multicentrico di De Rosa et al. ha sottolineato come le candidemie precoci (ovvero quelle che insorgono nei pazienti ricoverati da meno di 10 giorni) abbiano una mortalità significativamente più bassa rispetto a quelle che insorgono più tardivamente (38,8% verso 47,7%, p=0,03). Gli stessi dati hanno evidenziato che una terapia iniziale inadeguata può costituire fattore predittivo d’aumento di mortalità (OR 3,02, IC 95% 1,4-6,51, p=0,005). Veniva osservato inoltre che una terapia con caspofungina era associata a maggiore sopravvivenza (OR 0,42, IC 95% 0,26-0,67, p<0,001) nei pazienti con candidemia a insorgenza tardiva [1].
La mortalità nei pazienti affetti da candidemia rimane comunque elevata, intorno al 40%. Questo dato ha condotto a considerare anche in ambito di infezioni fungine un programma di AFS, che prenda in considerazione quelli che possono essere i fattori di rischio che ne aumentano la mortalità, e ad agire con comportamenti che conducano a una miglior gestione della stessa: inizio precoce e durata corretta di una terapia adeguata, rimozione dei cateteri venosi centrali e di eventuali device, monitoraggio del fondo oculare e utilizzo di biomarcatori ed emocolture ripetute [2,3].
Gouliouris et al., in un piccolo studio monocentrico condotto in un grande ospedale universitario inglese (Cambridge University Hospital NHS Foundation Trust), partendo dalla considerazione che la mortalità di questi pazienti era elevata e sovrapponibile a quella riportata in letteratura (40%), hanno cercato di valutare se l’applicazione di un bundle per la gestione della candidemia potesse in qualche modo influire sull’outcome di questi pazienti. Pertanto hanno messo a confronto due periodi di osservazione: uno antecedente l’introduzione del controllo dell’aderenza al bundle (2009-2010), l’altro successivo all’applicazione del controllo dell’aderenza al bundle per la gestione della candidemia (2013-2014). Il bundle consisteva nell’applicazione di sei comportamenti elencati qui di seguito: inizio di una terapia antifungina nello stesso giorno del risultato microscopico, rimozione del catetere venoso centrale entro 4 giorni nel paziente non neutropenico, esecuzione di emocolture ripetute, esecuzione di un’ecocardiografia, esame del fondo oculare e successiva razionalizzazione della terapia non appena i risultati microbiologici fossero disponibili. I dati del primo periodo sono stati raccolti retrospettivamente, mentre quelli del secondo periodo (2013-2014), dopo l’introduzione del controllo dell’aderenza al bundle da parte di un team di AFS, sono stati raccolti prospetticamente. L’incidenza di candidemia nei due periodi era sovrapponibile. L’aderenza a tutti gli elementi del bundle era significativamente maggiore nel periodo d’introduzione del programma AFS (29% verso 87%, p<0,01), con un trend di riduzione della mortalità (27% verso 9%, p=0,08). Il campione dello studio è sicuramente esiguo e vengono presi in considerazione solo i dati di un Centro, ma ciò che colpisce di più è il tasso di mortalità a 30 giorni (sia nel gruppo di controllo, pre-controllo aderenza al bundle, sia nel gruppo intervento, post-controllo aderenza al bundle), che è nettamente inferiore rispetto alla media riportata in letteratura e rispetto anche a dati precedentemente pubblicati dallo stesso Centro qualche anno prima (mortalità a 30 giorni del 41% nel 2006) [4].
Risultati analoghi in termini di mortalità venivano riportati in una survey multicentrica di Takesue et al., sull’impatto dell’aderenza al bundle per la gestione della candidemia in termini di outcome clinico: anche in questo studio la mortalità riportata nel gruppo con scarsa aderenza al bundle era del 27,5% e si riduceva all’8,3% nel gruppo in cui l’aderenza al bundle veniva raggiunta, con un trend ai limiti della significatività (p=0,054) [5]. L’aderenza a tutti gli elementi del bundle non risultava fattore predittivo indipendente di miglioramento dell’outcome, ma escludendo uno degli elementi (ovvero lo stepdown a terapia orale), l’aderenza al bundle era fattore predittivo di maggior sopravvivenza e di successo clinico e gli elementi del bundle che maggiormente incidevano sull’outcome favorevole se applicati erano risultati la rimozione del catetere venoso centrale entro 24 ore, la terapia per 2 settimane dopo la negativizzazione delle prime emocolture e la valutazione dell’efficacia clinica della terapia tra il terzo e il quinto giorno [5].
Una differenza che emerge tra lo studio monocentrico di Gouliouris e i precedenti è l’elevata percentuale di pazienti trattati con echinocandine in terapia empirica sia nel periodo pre-aderenza sia nel periodo post-aderenza al bundle, 65% e 76% rispettivamente. Al contrario, nello studio di Aliyu et al. del 2006, la terapia con echinocandine non era neppure presa in considerazione, mentre nello studio di De Rosa et al. la percentuale di pazienti sottoposti a terapia con echinocandine era di circa il 18%, sia nel gruppo a insorgenza precoce sia in quello a insorgenza tardiva [1,3,4]. Sebbene in quest’ultimo la percentuale di pazienti trattati con echinocandine fosse non elevata, il risultato rilevante che ne emergeva tra i pazienti con candidemia a insorgenza tardiva era che la caspofungina si associasse a una maggior sopravvivenza a 30 giorni [1]. Non abbiamo invece dati precisi circa la percentuale di pazienti in terapia con echinocandine nella survey multicentrica di Takesue et al., sebbene sia riportata l’aderenza alle indicazioni delle linee guida ESCMID per la selezione della terapia antifungina appropriata [5].
Sicuramente il campione dello studio di Gouliouris è piccolo per poterne trarre delle conclusioni, soprattutto circa l’effetto delle echinocandine sulla riduzione della mortalità nei pazienti affetti da candidemia, ma può rappresentare un segnale importante e un punto di partenza per un’indagine a più ampio spettro con raccolte dati a livello multicentrico.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. De Rosa FG, Trecarichi EM, Montrucchio C, et al. Mortality in patients with early- or late-onset candidaemia. J Antimicrob Chemother 2013;68: 927-35.
  2. Antworth A, Collins CD, Kunapuli A, et al. Impact of an antimicrobial stewardship program comprehensive care bundle on management of candidemia. Pharmacotherapy 2013;33:137-43.
  3. Gouliouris T, Micallef C, Yang H, et al. Impact of a candidaemia care bundle on patient care at a large teaching hospital in England. J Infect 2016;72:501-3.
  4. Aliyu SH, Enoch DA, Abubakar II, et al. Candidaemia in a large teaching hospital: a clinical audit. QJM 2006;99:655-63.
  5. Takesue Y, Ueda T, Mikamo H, et al. Management bundles for candidaemia: the impact of compliance on clinical outcomes. J Antimicrob Chemother 2015;70:587-93.
 

a cura della redazione di Editamed Srl
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