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POSTERARO B, SPANU T, FIORI B, ET AL.

Antifungal susceptibility profiles of bloodstream yeast isolates by Sensititre YeastOne: a 5 nine-year experience at a large italian teaching hospital

Antimicrob Agents Chemother 2015;59(7):3944-55

INTRODUZIONE

Quasi tutte le classi di antifungini disponibili sono attive contro Candida o altri lieviti agenti patogeni di infezioni del torrente ematico. Si teme che l’utilizzo più intensivo dei nuovi e vecchi farmaci in profilassi o terapia empirica modifichi l’epidemiologia delle fungemie in termini di specie e di sensibilità agli antifungini. Il test Sensititre YeastOne (SYO) è un’alternativa semplice e poco costosa ai metodi del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) o dell’European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) per i test di sensibilità agli antifungini.
In questo studio vengono analizzate retrospettivamente le MIC degli antifungini ottenute mediante SYO presso il laboratorio dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, negli anni 2005-2013, su 1250 isolati in 1214 pazienti con fungemia (35 polifungine, di cui 1 con 3 isolati diversi), per determinare la proporzione di ceppi resistenti.

METODI

I lieviti sono stati isolati da campioni clinici di emocolture dopo crescita su DifcoTM Candida BCG agar, e identificati a livello di specie mediante metodi standard. I cut-off delle MIC sono stati determinati usando il pannello SYO (che ha negli anni ampliato il numero di antifungini testati). In totale sono stati testati 1250 (100%) ceppi per amfotericina B, flucitosina, fluconazolo, itraconazolo, e voriconazolo, 1059 (84,7%) per caspofungina, 908 (72,6%) per posaconazolo e 740 (59,2%) per anidulafungina e micafungina. Sono stati utilizzati i breakpoint interpretativi specie-specifici recentemente rivisti dal CLSI.

RISULTATI

Il tasso di candidemie era di 0,33 per 1000 giorni-paziente (gp), con un trend stabile negli anni.
I reparti di ricovero più frequenti erano medicina (580, 47,8%), chirurgia (335, 27,6%), terapia intensiva (166, 13,7%) e onco-ematologia (102, 8,4%); 31 casi (2,5%) erano in pazienti ambulatoriali.
Dei 1250 isolati totali, il 98,1% era da Candida spp.: C. albicans (718, 57,4%), C. parapsilosis complex (262, 20,9%), C. tropicalis (102, 8,2%), C. glabrata (80, 6,4%), C. guilliermondii (20, 1,6%) e C. krusei (16, 1,3%) erano le specie più rilevanti.
Il tempo mediano di ricovero prima della prima emocoltura positiva era 25 giorni: 9 giorni per C. krusei, 28 giorni per C. albicans e 20 giorni per C. tropicalis (p<0,001).
Cumulativamente, i tassi di sensibilità o wild-type (WT) a fluconazolo, itraconazolo e voriconazolo erano 98,7% in C. albicans, 92,3% in C. parapsilosis complex, 96,1% in C. tropicalis, 92,5% in C. glabrata, 100% in C. guilliermondii e 100% in C. krusei.
Inoltre, il 99,7-99,8% degli isolati era sensibile o WT alle echinocandine; includendo le specie intrinsecamente resistenti, la proporzione di non sensibilità era 1,8%.
La variabilità tra le MIC a caspofungina era bassa, malgrado la modifica nel tempo dei lotti di SYO.

DISCUSSIONE

Il metodo SYO si è dimostrato in grado di identificare le specie fungine resistenti o a ridotta sensibilità. È possibile concludere che la resistenza alle echinocandine non sta emergendo in Italia, al contrario di altre aree geografiche (ad es. USA), con tassi stabili in un arco di quasi 10 anni.
L’adozione dei breakpoint clinici rivisti dal CLSI potrebbe sovrastimare I tassi di non suscettibilità (in particolare intermedia) a caspofungina tra le C. glabrata e C. krusei; inoltre, mentre la variabilità interlaboratorio potrebbe limitare l’impiego dei metodi CLSI ed EUCAST (per i quali sono consigliate micafungina o anidulafungina come surrogato), i test SYO superano il problema della variabilità delle MIC contro caspofungina.
Tuttavia, l’emergenza di specie di Candida o di altri lieviti con ridotta sensibilità o resistenza intrinseca dovrebbe essere costantemente monitorata attraverso studi epidemiologici e microbiologici locali, rinforzando il ruolo del laboratorio di microbiologia clinica nella gestione delle infezioni fungine invasive.

 

COMMENTO FINALE

A cura di Francesco G. De Rosa
Prof. Associato, Malattie Infettive, Vice-Direttore, Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Torino, Ospedale Amedeo di Savoia, Corso Svizzera 164, 10149 Torino

Abbiamo selezionato un articolo significativo redatto da un Gruppo di Eccellenza microbiologica italiana su un argomento attualissimo: epidemiologia e metodologia delle resistenze dei lieviti, studiate su 1250 ceppi in nove anni [1].
Il lavoro di Posteraro et al. richiede premesse epidemiologiche, microbiologiche e clinico-terapeutiche. Dal punto di vista epidemiologico la C. albicans è la specie predominante nella maggior parte dei setting clinici, anche se l’epidemiologia è cambiata negli ultimi anni con l’incremento delle cosiddette NAC (non-albicans Candida): C. glabrata, C. parapsilosis e C. tropicalis. Alla base del cambiamento epidemiologico vi sono diversi elementi come l’utilizzo di fluconazolo in profilassi e terapia, le prolungate degenze chirurgiche e intensivistiche, l’età media in aumento, la terapia steroidea, il diabete e la cateterizzazione venosa centrale.
Dal punto di vista microbiologico, la resistenza agli antifungini va studiata in vitro con metodologia di riferimento per determinare la sensibilità e la resistenza [2], quest’ultima ulteriormente suddivisa in intrinseca e acquisita. Nelle infezioni da Candida, la resistenza agli azoli e alle echinocandine è descritta e sono continuamente aggiornate le metodiche di riferimento CLSI ed EUCAST, che hanno differenze non tanto sul medium (RPMI 1640), sull’incubazione (24 ore) e sull’endpoint, quanto sull’inoculo, sulla concentrazione di glucosio, sul tipo di pozzetti utilizzati per la microdiluizione e sulla modalità di determinazione della MIC. Globalmente, la resistenza primaria al fluconazolo è rara per C. albicans (1,4%), C. parapsilosis (3,6%) e C. tropicalis (4,1%); mentre le echinocandine hanno una potente attività su tutti i ceppi di Candida, con l’eccezione di C. parapsilosis ove vengono riportate MIC più elevate [3].
Dal punto di vista clinico le infezioni fungine sono per lo più opportunistiche e possono non guarire adeguatamente anche con una terapia antifungina che sia pienamente sensibile in vitro (resistenza clinica).
Stante le variabili in gioco, epidemiologiche, microbiologiche e clinico-terapeutiche, è necessario fare chiarezza e il lavoro di Posteraro svolge questo compito in maniera eccellente. Nel lavoro di Posteraro et al. sono presenti dovizie metodologiche che il clinico deve apprezzare: gli Autori hanno testato retrospettivamente con metodica Sensititre YeastOne (SYO) i lieviti isolati e hanno applicato solo i breakpoint CLSI. C’è solo una piccola approssimazione ed è rappresentata dal fatto che i breakpoint CLSI non sono valutati con la metodica di riferimento ma con la metodica SYO, che peraltro è ritenuta molto simile.
Altre caratteristiche di questo lavoro sono la chiarezza del linguaggio microbiologico e una grande attenzione alle necessità del clinico, che può prendere questo articolo e leggerlo insieme al proprio microbiologo di fiducia. I risultati sono netti: il 99,7% dei ceppi di Candida erano sensibili alle echinocandine (ceppi wild-type) e solo tre isolati non erano sensibili (sia a sensibilità intermedia o resistente) a caspofungina (C. albicans, C. guilliermondii e C. kruzei), anidulafungina (C. albicans e C. guillliermondii) e micafungina (C. albicans).
La metodica SYO è stata di recente suggerita per ospedali che routinariamente forniscono sensibilità per le echinocandine su ceppi isolati dal torrente circolatorio [4], proprio per superare la variabilità della MIC per caspofungina senza ricorrere all’utilizzo di anidulafungina e micafungina come marker surrogati di sensibilità in vitro. L’unico limite del lavoro, peraltro non di significato pratico, è che i risultati ottenuti con il SYO non sono stati confrontati direttamente con la metodica di riferimento del CLSI, dal quale il SYO è stato adattato.
In conclusione i dati pubblicati da un gruppo di eccellenza microbiologica italiana dimostrano che lo sviluppo di resistenza “secondaria” agli antifungini non si è verificato in una casistica retrospettiva di nove anni in un grande ospedale italiano. Ciononostante, abbiamo sempre bisogno di un costante monitoraggio dell’epidemiologia dei dati di sensibilità e resistenza dei ceppi di lieviti isolati da infezioni del torrente circolatorio. Inoltre, dobbiamo pretendere chiarezza metodologica sia nella determinazione sia nella refertazione della sensibilità e resistenza degli antifungini: metodo e metodologia devono essere limpidi.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Posteraro B, Spanu T, Fiori B, et al. antifungal susceptibility profiles of bloodstream yeast isolates by Sensititre YeastOne over nine years at a large italian teaching hospital. Antimicrob Agents Chemother 2015;59(7):3944-55.
  2. Sanguinetti M, Posteraro B, Lass-Flörl C. Antifungal drug resistance among Candida species: mechanisms and clinical impact. Mycoses 2015;58 Suppl 2:2-13.
  3. Pfaller MA, Diekema DJ, Gibbs DL, et al; Global Antifungal Surveillance Group. Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance Study, 1997 to 2007: a 10.5-year analysis of susceptibilities of Candida species to fluconazole and voriconazole as determined by CLSI standardized disk diffusion. J Clin Microbiol 2010;48(4):1366-77.
  4. Eschenauer GA, Nguyen MH, Shoham S, et al. Real-world experience with echinocandin MICs against Candida species in a multicenter study of hospitals that routinely perform susceptibility testing of bloodstream isolates. Antimicrob Agents Chemother 2014;58(4):1897-906.

METODI

 

a cura della redazione di Editamed Srl
AINF-1169957-0002-CAN-W-12/2017
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