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TACCONE FS, VAN DEN ABEELE AM, BULPA P, ET AL.

Epidemiology of invasive aspergillosis in critically ill patients: clinical presentation, underlying conditions, and outcomes

Critical Care 2015;19:7

INTRODUZIONE

L’aspergillosi invasiva (AI) è considerata rara tra i pazienti in condizioni critiche, ma dati recenti indicano che dovrebbe essere riconsiderata come un’infezione emergente e devastante in questa popolazione. Obiettivo di questo studio era di raccogliere dati su una grande casistica di pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (UTI) e colonizzati o infetti da Aspergillus spp., per descriverne e analizzarne le caratteristiche.

METODI

Studio di coorte multicentrico (30 centri in 8 nazioni: Belgio, Francia, Brasile, Cina, Spagna, Grecia, India e Portogallo) su pazienti adulti, ricoverati in UTI dal gennaio 2000 al gennaio 2011, che nel corso del ricovero abbiano sviluppato evidenza colturale o istopatologica di infezione o colonizzazione da Aspergillus. La diagnosi finale è stata stabilita utilizzando i criteri diagnostici EORTC/MSG (certa, probabile, possibile o non classificabile) e criteri validati per discriminare la colonizzazione dall’AI putativa o certa.

RISULTATI

Sono stati arruolati 563 pazienti. La maggior parte (70%) proveniva da un reparto di medicina e la ragione più frequente di trasferimento in UTI era costituita da malattie respiratorie (39%) o cardiovascolari (26%). Tra le comorbilità si segnalano BPCO (31%), diabete (16%), terapia cortisonica (45%) (di cui il 30% per >30 giorni) o con altro immunosoppressore (11%), trapianto di organo solido (10%). Solo il 6% era neutropenico (e solo in 3 pazienti la neutropenia era di lunga durata [>10 giorni]). Al momento del trasferimento il 39% dei pazienti presentava sepsi e il 10% ARDS.
I casi di AI certa erano 94 (17%), probabile 203 (36%) mentre 266 pazienti (47%) risultavano solo colonizzati. Con i soli criteri EORTC/MSG non sarebbe stato possibile classificare il 77% dei casi. Il patogeno più frequente era A. fumigatus (92%) e il sito più frequentemente interessato era il polmone (94%).
I casi di AI (rispetto ai casi di colonizzazione) avevano più frequentemente una neoplasia ematologica, trapianto di midollo o di organo solido, chemioterapia, radioterapia, terapia immunosoppressiva, ricovero in reparto medico, diagnosi di sepsi o ARDS al ricovero, più alto punteggio SOFA, e maggior necessità di ventilazione meccanica, terapia renale sostitutiva o vasopressori.
Solo il 40% aveva i segni radiologici “tipici” dell’AI, ma (tra i casi in cui è stato determinato) l’80% aveva galattomannano positivo (contro il 18% dei casi di colonizzazione).
La durata di ricovero era simile nei due gruppi (mediana nei casi certi 15 giorni, 17 nei casi possibili e 14 tra i colonizzati).
La mortalità era maggiore tra i casi certi (79%) che in quelli probabili (67%) o colonizzati (38%) (p <0,001).

DISCUSSIONE

La reale epidemiologia dell’AI nel paziente critico rimane incerta e dipende dal “case mix”, da fattori ambientali e dalle strategie diagnostiche applicate. In questo studio, le manifestazioni cliniche e radiologiche erano non specifiche e potrebbero essere state mascherate dal processo acuto che ha portato al ricovero in UTI. Una caratteristica importante di questo studio è che un algoritmo diagnostico alternativo in pazienti con esame colturale del materiale dalle vie respiratorie positivo per Aspergillus ha permesso di categorizzare un più ampio numero di pazienti rispetto ai rigidi criteri EORTC/MSG.
Pertanto, l’identificazione dei fattori di rischio per AI in questo ambito può consentire di determinare quali pazienti ricoverati in UTI possano beneficiare di uno screening per AI in caso di esame colturale positivo.
Un altro risultato importante di questo studio è la descrizione dettagliata delle colture positive per Aspergillus in organi diversi dal polmone e dalle vie respiratorie (in particolare organi considerati sterili quali il cervello).
Infine, i pazienti con AI si differenziano da quelli con semplice colonizzazione per condizioni cliniche al momento del trasferimento e nel corso della degenza.

 

COMMENTO FINALE

A cura di Daniela Pasero
Terapia Intensiva Cardiochirurgica, SSCVD Anestesia in Cardiochirurgia, SC Anestesia e Rianimazione 1U; Dipartimento di Anestesia e Rianimazione; AO Città della Salute e della Scienza, Corso Bramante 88/90 10126 Torino

L’articolo di Taccone et al. che andremo a commentare si propone come obiettivo quello di fornire una fotografia epidemiologica internazionale dell’incidenza, dei fattori di rischio e delle caratteristiche cliniche dei pazienti che in ambito intensivo sviluppano un’aspergillosi invasiva (AI).

L’argomento è quanto mai interessante, data la scarsità di dati epidemiologici e soprattutto la difficoltà a ottenere una diagnosi certa di AI in questa popolazione di pazienti, perché le definizioni cliniche e radiologiche per porre diagnosi di AI sono consolidate solo nel paziente neoplastico e soprattutto nel neutropenico ematologico. Infatti, la prima difficoltà è senza dubbio l’identificazione dei pazienti a rischio per AI in terapia intensiva, non essendo presenti spesso i classici segni radiologici alla TC del torace, come l’“halo sign” o l’“air crescent sign”. Pertanto diventa quasi indispensabile l’esecuzione della biopsia polmonare, che come è noto consente di fare la diagnosi di AI provata, ma spesso è difficile da eseguire, soprattutto sul paziente critico quando l’insufficienza respiratoria è tale da non consentirne l’attuazione.

Perché è così importante individuare questi pazienti? Qual è l’incidenza reale della malattia e quanto incide sull’outcome? I pochi dati disponibili non sono ancora del tutto omogenei perché provenienti da analisi retrospettive, dove spesso alcuni elementi ai fini dell’identificazione della patologia sono mancanti, ma sono sicuramente più omogenei i dati sulla mortalità, che risulta molto elevata nelle aspergillosi sia “proven” sia “putative”, con soglie che superano il 60%.

Taccone et al. hanno effettuato un’analisi retrospettiva ampia, eterogenea e di portata mondiale, su 8 nazioni (Belgio, Brasile, Francia, Cina, Spagna, Grecia, India e Portogallo), per un totale di 563 pazienti provenienti da 30 terapie intensive. La maggior parte dei ricoveri analizzati era per causa medica (70%), soprattutto patologie respiratorie o cardiovascolari, con un numero elevato di pazienti sottoposti a trattamento con corticosteroidi (45%) o in terapia steroidea cronica (30%). Per la gran parte si trattava di pazienti con sepsi (39%) e solo una piccolissima percentuale era neutropenica (6%). Di questa coorte presa in esame, il 17% aveva un’AI “proven” e il 36% una “putative”, mentre quasi il 50% era colonizzato, ovvero senza malattia invasiva. Diversa risulta essere l’incidenza dell’AI negli Stati Uniti, dove il 6,4% dei pazienti critici era stato identificato con AI e analizzato e la prevalenza in quattro anni di studio era risultata dello 0,017% [1]. Confrontando i due studi, molto simili risultano invece le caratteristiche del paziente, le comorbilità e i fattori di rischio predisponenti, come l’elevato uso di corticosteroidi. Lo studio americano aveva come obiettivo principale l’analisi dei costi sulla base della terapia antifungina, da cui emergeva che ogni giorno di ritardo di inizio della terapia si associava a un incremento di 1,28 giorni di degenza in terapia intensiva e di conseguenza a un aumento dei costi.

A questo punto la riflessione principale è su quanto sia importante una diagnosi precoce per attuare un trattamento il più tempestivo possibile, ma con quali strumenti? Siamo obbligati a fare la biopsia polmonare a tutti i nostri pazienti o abbiamo altri strumenti meno invasivi che ci consentono di definire il paziente come da trattare per AI? La risposta è un algoritmo EORTC modificato per il paziente critico proposto da Blot et al. e pubblicato nel 2012, dove la “probable” diventa “putative”, basandosi su fattori di rischio legati all’ospite, come i corticosteroidi e la neutropenia, isolamenti colturali su BAL, segni e sintomi e immagini radiologiche anormali [2]. Recentemente un test molto utilizzato per l’AI polmonare è il dosaggio del galattomannano su BAL che ha una specificità e una sensibilità superiori all’80% [3]. Lo studio di Taccone et al. riporta che solo una parte dei pazienti aveva il dosaggio del galattomannano e che non veniva specificato se proveniva da siero o da BAL e questo costituisce un grosso limite dello studio, così come non venivano riportati dati circa la tipologia e la durata della terapia antifungina, dato estremamente importante che può influenzare la mortalità. Non ultimo ma importante è la mancanza nello studio della registrazione dei fattori ambientali.

In conclusione è importante mantenere un monitoraggio epidemiologico anche sulle aspergillosi invasive, benché rare nel paziente critico, ma in aumento negli ultimi anni. Questo dato è sicuramente frutto di un incremento della sopravvivenza del paziente critico in terapia intensiva, più esposto a quelli che sono considerati i fattori di rischio. Fondamentale è la diagnosi precoce, per consentire una tempestiva terapia mirata, unico strumento che può ridurre l’elevata mortalità legata all’infezione fungina invasiva.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Baddley JW, Stephens JM, Ji X, et al. Aspergillosis in Intensive Care Unit (ICU) patients: epidemiology and economic outcomes. BMC Infect Dis 2013;13:29.
  2. Blot SI, Taccone FS, Van den Abeele AM, et al., and the AspICU Study Investigators. A clinical algorithm to diagnose Invasive pulmonary aspergillosis in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2012;186(1):56-64.
  3. Meersseman W, Lagrou K, Maertens J, et al. Galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid. a tool fo diagnosing aspergillosis in Intensive Care Unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:27-34.
 

a cura della redazione di Editamed S.r.l
AINF-1103561-0013-CAN-W-09/2017
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