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KLINGSPOR L, TORTORANO AM, PEMAN J, ET AL.

Invasive Candida infections in surgical patients in intensive care units: a prospective, multicentre survey initiated by the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) (2006–2008)

Clin Microbiol Infect 2015;21(1):87.e1-87.e10

INTRODUZIONE

Malgrado il ben documentato impatto della candidosi invasiva (CI) su mortalità, morbilità, durata della degenza e costi sanitari, i dati sui pazienti chirurgici ricoverati in Unità di Terapia Intensiva (UTI) sono limitati. Pertanto la Confederazione Europea di Micologia Medica (ECMM) ha condotto uno studio di coorte prospettico e multicentrico in questa tipologia di pazienti, per aumentare le conoscenze sull’epidemiologia della CI e sui fattori di rischio per mortalità.

METODI

Lo studio, condotto nel periodo 2006-2008 in 72 UTI di 14 nazioni europee, includeva pazienti sottoposti a intervento chirurgico e poi ricoverati in UTI, con diagnosi di CI documentata microbiologicamente (criteri EORTC/MSG). L’obiettivo era di raccogliere dati di 50-75 pazienti per ogni nazione, per una numerosità totale di 800 pazienti, mediante una dettagliata scheda di raccolta dati, includente dati demografici, clinici, microbiologici, terapeutici e gestionali (es. rimozione di catetere venoso centrale [CVC]). La misura di outcome principale era la mortalità a 30 giorni dalla prima diagnosi di CI; il potenziale impatto sulla mortalità delle diverse variabili è stato valutato attraverso una analisi uni e multi-variata.

RISULTATI

Sono stati inclusi 779 pazienti, di cui 42 con un’età inferiore a 18 anni. L’età mediana era 63 anni (range 3 giorni-91 anni) e il 62,5% era costituito da uomini. Il tipo di intervento chirurgico precedente più frequente era a livello addominale (51,5%), seguito da toracico (20%), neurochirurgico (8,2%), traumatologico (6,9%), vascolare (6,3%), trapianto d’organo solido (3,3%) e altre tipologie (3,7%).
In 84 casi (10,8%) l’infezione era già presente al momento del trasferimento, in 68 (8,7%) è stata diagnosticata ≤48 ore dal trasferimento ed era acquisita in UTI in 627 pazienti (80,5%); il tasso mediano era di 9 infezioni (range 3-28) per 1000 ricoveri chirurgici in UTI. Il tipo di infezione prevalente era candidemia isolata (81,8%), seguita da candidemia con infezione profonda (16,2%) e solo nel 2% da infezione invasiva senza una documentata candidemia.
Tra i 763 pazienti con candidemia, il tempo dal ricovero in UTI alla prima emocoltura positiva era ≤5 giorni nel 22% dei casi, per una mediana di 12 giorni (range 0-190), con ampia variabilità tra le specie.
Degli 807 isolati totali, la specie era C. albicans nel 54%, C. parapsilosis nel 18,5%, C. glabrata nel 13,8%, C. tropicalis nel 6%, C. krusei nel 2,5% e altre specie nel 5,3%. C. parapsilosis era meno frequente nella chirurgia addominale, rispetto alla chirurgia toracica, neurochirurgia, trapianto di organo solido, politrauma. Il 71,8% dei casi di C. glabrata si è verificata nei pazienti >60 anni, con la frequenza più alta registrata in pazienti precedentemente sottoposti a chirurgia addominale.
La frequenza di colonizzazione era 58,5%: la specie poi risultata agente eziologico dell’infezione invasiva era la stessa nel 94% dei casi.

 

COMMENTO FINALE

A cura di Daniela Pasero
Terapia Intensiva Cardiochirurgica, SSCVD Anestesia in Cardiochirurgia, SC Anestesia e Rianimazione 1U; Dipartimento di Anestesia e Rianimazione; AO Città della Salute e della Scienza, Corso Bramante 88/90 10126 Torino

L’articolo di Klingspor et al. che vi proponiamo rappresenta una delle più ampie e rare analisi epidemiologiche prospettiche sulla candidosi invasiva (CI) che siano state finora pubblicate nel paziente chirurgico in Terapia Intensiva: infatti, la Confederazione Europea di Micologia Medica (ECMM) ha raccolto i dati provenienti da 72 terapie intensive di 14 Paesi europei, per un totale di 779 pazienti, con un’incidenza attualizzata di 9 casi ogni 1000 ricoveri di pazienti chirurgici critici.

La necessità di attualizzare i dati epidemiologici a livello europeo nasce dal fatto che alcuni studi epidemiologici multicentrici condotti a livello europeo hanno riportato dati d’incidenza tra loro contrastanti. Un precedente studio multicentrico prospettico della ECMM condotto in sette Paesi europei aveva riportato nel 2004 un’incidenza di candidosi invasiva a livello ospedaliero, non limitata al paziente critico, compresa tra 0,20 e 0,38 ogni 1000 ricoveri [1], mentre due più recenti studi epidemiologici condotti sul paziente critico hanno evidenziato percentuali ben più elevate, intorno a 10 ogni 1000 ricoveri [2,3]. Questi dati starebbero a sottolineare come alcuni fattori di rischio correlati al paziente critico espongano quest’ultimo a un rischio più elevato di infezione fungina, soprattutto di infezioni invasive causate da funghi lievito-simili. Va sottolineato inoltre che queste indagini epidemiologiche su larga scala prendono in esame una popolazione più ampia, mentre non era presente in letteratura un’analisi su larga scala dei pazienti chirurgici in Terapia Intensiva e soprattutto una valutazione di quelli che possono essere i principali fattori di rischio che portano allo sviluppo di CI.

Lo studio che abbiamo preso in esame è stato condotto tra il 2006 e il 2008 e ha incluso nell’analisi tutti i pazienti chirurgici che avevano sviluppato una CI al momento del ricovero in Terapia Intensiva o durante la degenza. In 627 pazienti (80,5%) l’infezione invasiva da Candida si è sviluppata dopo le 48 h dall’ammissione in ambiente critico, pertanto veniva definita come acquisita in Terapia Intensiva, e di questi il 98% presentava una positivizzazione intorno al dodicesimo giorno, mentre un 10,8% era già positivo al momento dell’ingresso. La maggior parte di questi pazienti era stata sottoposta a chirurgia addominale maggiore, circa il 51%, e di per sé già in precedenza l’intervento di chirurgia addominale maggiore era considerato fattore di rischio nel paziente critico, come aveva sottolineato Leon con il Candida Score [4].

Sebbene la specie più diffusamente isolata rimanga la Candida albicans, negli ultimi due decenni abbiamo assistito a un incremento significativo delle specie non-albicans e i dati rilevati dal presente studio confermano questo andamento (C. albicans 54%, C. non-albicans 46%), con un incremento della mortalità in queste ultime, soprattutto in caso d’infezione da Candida glabrata o Candida krusei, dove la mortalità raggiunge il 43,6% e il 57,9% rispettivamente, se paragonate alla mortalità grezza globale del 38,8%. I fattori maggiormente correlati a un incremento della mortalità in questa tipologia di pazienti sono risultati essere: l’età avanzata sopra i 60 anni, il mancato o ritardato trattamento dell’infezione fungina, la presenza del catetere venoso centrale o la sua mancata rimozione in caso d’infezione documentata e l’uso di corticosteroidi.

Quello che, in effetti, colpisce di più è che ancora una percentuale di pazienti che sviluppano l’infezione fungina non è sottoposta a trattamento, circa il 7%: infatti, come si può notare dalla Tabella 5 del lavoro di Klingspor et al., l’unico fattore oltre l’età superiore ai 60 anni che si correla fortemente a un aumento della mortalità, indipendentemente dal tipo di Candida isolata, è la mancanza di trattamento adeguato. È importante inoltre sottolineare che la maggior parte dei pazienti viene trattata ancora con il fluconazolo (60%), mentre il 18,7% riceve echinocandine, in particolare caspofungina, e il 13% riceve amfotericina B a complessi lipidici, sebbene le linee guida europee abbiamo fatto retrocedere il fluconazolo in una classe di raccomandazione bassa (D1) e consiglino come trattamento di prima linea con un grado di raccomandazione elevato le echinocandine, ma è pur vero che l’analisi epidemiologica risale al periodo 2006-2008, mentre le linee guida europee sono state pubblicate nel 2013 [5].

In conclusione è importante un’analisi epidemiologica continua, come strumento di sorveglianza per le infezioni fungine invasive nel paziente critico e nel caso specifico, quello chirurgico, perché in aumento, con ceppi più resistenti e con mortalità sempre più elevate. Questo ci può guidare nella gestione del controllo dei fattori di rischio per ridurre l’incidenza delle infezioni fungine da Candida, ma soprattutto per sviluppare nuovi metodi di diagnosi precoce che ci consentano di iniziare tempestivamente una terapia più mirata, che ci aiuti a migliorare l’outcome.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Tortorano AM, Peman J, Bernhardt H, et al, the ECMM Working Group on Candidemia. Epidemiology of Candidaemia in Europe: Results of 28-Month European Confederation of Medical Mycology (ECMM) Hospital-Based Surveillance Study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:317-22.
  2. Tortorano AM, Dho G, Prigitano A, et al. Invasive fungal infections in the intensive care unit: a multicentre, prospective, observational study in Italy (2006–2008). Mycoses 2012;55:73-9.
  3. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34:344-53.
  4. Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, et al. Usefulness of the “Candida score” for discriminating between candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critcally ill patients: a prospective multi center study. Crit Care Med 2009;37:1624-33.
  5. Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect 2013;18:19-37.
 

a cura della redazione di Editamed S.r.l
AINF-1103561-0012-CAN-W-07/2017
Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia s.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia s.r.l. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice