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GOTO M, SCHWEIZER ML, VAUGHAN-SARRAZIN MS, ET AL.

Association of evidence-based care processes with mortality in Staphylococcus aureus bacteremia at Veterans Health Administration Hospitals, 2003-2014

JAMA Intern Med. 2017;177:1489-97

INTRODUZIONE

La batteriemia da Staphylococcus aureus (SAB) è un evento patologico comune (incidenza di 5-40 casi per 100.000 abitanti in Europa e Stati Uniti), con una prognosi che rimane infausta nel 20-30% dei casi.
Le evidenze di letteratura indicano che l’applicazione di specifiche modalità di cura (“source control” precoce, uso di ecocardiografia per l’identificazione delle endocarditi, prescrizione di una terapia antibiotica appropriata, consulenza di un infettivologo) possono migliorare l’outcome dei pazienti con SAB. Tuttavia, non è noto quanto queste modalità siano diffuse nella pratica clinica e quale impatto possano avere sulla mortalità da SAB.
Questo studio osservazionale è stato condotto sul database della Veterans Health Administration (VHA), il più vasto sistema sanitario integrato negli USA, per esplorare l’associazione tra processi di cura basati sulle evidenze e della mortalità nei pazienti con SAB in 124 ospedali fra il 2003 e il 2014.

METODI

Studio retrospettivo osservazionale di coorte, condotto su tutti i pazienti con emocoltura positiva per S. aureus durante il ricovero nei reparti di terapia intensivain 124 ospedali della VHA negli Stati Uniti dal 1° gennaio 2003 al 31 dicembre 2014
L'outcome primario era valutare la mortalità per ogni causa 30 giorni dopo la prima emocoltura positiva per S. aureus.
Per ogni paziente, il momento dell’insorgenza della batteriemia è stato considerato il tempo dell’esecuzione della prima emocoltura positiva e la batteriemia classificata sulla base delle modalità di comparsa in:

  • acquisita in comunità (CA);
  • associata all’assistenza sanitaria (HCA), se il paziente aveva effettuato ricoveri o cure ambulatoriali nei 30-90 giorni precedenti;
  • ad insorgenza ospedaliera (HO), se il paziente era ospedalizzato da almeno 48 ore.

Accanto alle caratteristiche cliniche dei pazienti, sono state raccolte informazioni su somministrazione di antibiotici, uso dell’ecocardiografia e consulenza infettivologica per ogni paziente.

RISULTATI

L’analisi ha incluso 36.868 pazienti in 124 ospedali (età media: 66,4 anni; 97,7% maschi), dei quali:

  • 19.325 (52,4%) con infezione da S. aureus meticillino-resistente (MRSA);
  • 17.543 (47,6%) con infezione da S. aureus meticillino-sensibile (MSSA).

Circa il setting di acquisizio della SAB, sono state osservate:

  • 52,3% HCA;
  • 25,3% HO;
  • 22,4% CA.

Da sottolineare che, mentre la frequenza delle batteriemie CA si è mantenuta stabile fra il 2003 e il 2014 (673 casi nel 2003 e 674 nel 2014), l’incidenza di HCA e HO si è ridotta progressivamente negli anni presi in considerazione nello studio (da 1726 a 1293 e da 1318 a 557, rispettivamente).
La mortalità aggiustata per il rischio si è ridotta dal 23,5% nel 2003 al 18,2% nel 2014, senza differenze significative fra MRSA e MSSA e fra i diversi setting di acquisizione della batteriemia (HCA, HO e CA)

Applicazione dei processi di cura evidence-based e associazione con la mortalità
Dal 2003 al 2014, l’andamento dei tassi di applicazione delle procedure di cura basate sulle evidenze è stato il seguente:

  • la proporzione di pazienti che hanno ricevuto unaterapia antibiotica appropriata è aumentata dal 66,4% al 78,9%;
  • l’esecuzione di ecocardiografia è aumentata dal 33,8% al 72,8%;
  • la consultazione di un infettivologo è aumentata dal 37,4% al 68%.

L’uso di questi tre processi di cura è stato associato a una minore mortalità a 30 giorni, dopo aggiustamento per le caratteristiche del paziente e le cure ricevute, con un odd ratio di 0,74 per il trattamento antibiotico appropriato, 0,73 per l’ecocardiografia e 0,61 per il consulto infettivologico.
Inoltre, la mortalità si è ridotta progressivamente con l’aumento dei processi di cura che il paziente ha ricevuto: l’odd ratio aggiustato è stato di 0,33 per i pazienti che hanno ricevuto tutte e tre le modalità di cura rispetto ai pazienti che non ne avevano ricevuta alcuna. Sulla base dei dati di questa coorte, un 57,3% della riduzione della mortalità fra il 2003 e il 2014 è stato stimato essere attribuibile all’aumentato utilizzo dei tre processi di cura evidence-based studiati.

DISCUSSIONE

I risultati di questo studio suggeriscono che il miglioramento delle modalità di cura abbia prodotto una riduzione della mortalità nei pazienti con SAB, con un tasso crudo di mortalità osservato all’interno della VHA nel 2014 pari al 16,5%. È plausibile che l’aumentato uso di un trattamento antibiotico appropriato e dell’ecocardiografia abbia contribuito alla riduzione della mortalità attraverso una più rapida risoluzione dell’infezione e una precoce identificazione delle endocarditi. Il meccanismo che lega il consulto infettivologico con la riduzione della mortalità, pure riportato in studi precedenti, è meno ovvio, ma è probabile che l’intervento dello specialista infettivologo ottimizzi la terapia antibiotica e faciliti l’identificazione e il controllo precoce delle fonti di infezione.
I dati qui riportati indicano anche che vi è ancora spazio potenziale per il miglioramento dell’outcome nei pazienti con SAB, attraverso un ulteriore aumento dell’utilizzo di processi di cura basati sulle evidenze. Sebbene infatti il loro utilizzo sia risultato aumentato durante il periodo in studio, circa la metà dei pazienti (47,8%) ancora non ha ricevuto tutti e tre i processi analizzati nel 2014. È auspicabile quindi che gli ospedali che non applicano queste pratiche implementino programmi di qualità per migliorare la gestione della SAB.
Questo vasto studio di coorte conferma anche alcuni fattori di rischio per mortalità fra i pazienti con SAB già riportati in studi più piccoli, fra cui l’età avanzata, l’infezione da MRSA rispetto a quella da MSSA, alcune comorbilità (ad es., scompenso cardiaco congestizio, tumori maligni ed epatopatia) e i segni e sintomi clinici che indicano una maggiore gravità della malattia all’insorgenza della batteriemia.

CONCLUSIONI

In questo studio, è stato osservato un aumento significativo nell’utilizzo di processi di cura evidence-based per i pazienti con SAB fra il 2003 e il 2014, che è risultato associato a una notevole riduzione della mortalità. Vi è quindi necessità della continua implementazione di programmi di miglioramento della qualità dei processi di cura, per aumentare l’adozione di questi processi nella pratica clinica, in associazione con misure di qualità che possano permettere di valutare il loro effettivo uso

 

COMMENTO FINALE

A cura di Francesco Cristini
Dirigente medico, Clinica di Malattie infettive, Ospedale Sant’Orsola, Bologna

Staphylococcus aureus rappresenta uno dei principali patogeni causa di infezione. Molti dati in letteratura sottolineano come una corretta gestione della patologia, in termini di screening clinico e corretta terapia antibiotica, possa migliorare l’outcome dei pazienti.
Le evidenze derivanti da grandi studi osservazionali indicano che le procedure gestionali principali associate a miglioramento dell’outcome della batteriemia da S. aureus sono il source control, l’esecuzione dell’esame ecocardiografico alla ricerca di endocardite infettiva, un’appropriata terapia antibiotica e il consulto da parte di uno specialista infettivologo.
Gli autori dello studio hanno pertanto effettuato un ampio studio di coorte osservazionale retrospettivo, analizzando una enorme popolazione di pazienti affetti da batteriemia da S. aureus. I dati raccolti riguardano più di 36.000 pazienti ricoverati nel sistema sanitario americano della Veterans Health Administration (VHA), dal 2003 al 2014 in 124 ospedali statunitensi. La raccolta dati si è basata su fonti di informazione appartenenti alle infrastrutture informatiche della VHA, riguardanti sia i dati clinici sia quelli microbiologici dei pazienti.
L’obiettivo dello studio era quello di valutare l’impatto dell’applicazione di processi gestionali ad hoc basati sulle evidenze sulla sopravvivenza dei pazienti a 30 giorni dal momento della diagnosi di batteriemia da S. aureus. I processi gestionali analizzati sono stati la terapia antibiotica somministrata, l’esecuzione dell’esame ecocardiografico e il consulto infettivologico.
Una appropriata terapia antibiotica è stata definita come la somministrazione di vancomicina o daptomicina in caso di batteriemia da MRSA oppure una penicillina anti-stafilococcica o una cefalosporina di prima generazione in caso di MSSA.
È stato valutato l’impatto sull’outcome dell’esecuzione di tutti e tre i processi gestionali e quello dell’applicazione parziale degli stessi. Il risultato più interessante è quello di una sensibile riduzione della mortalità nei pazienti che avevano ricevuto tutti e tre i processi gestionali e il progressivo incremento negli anni dell’applicazione dei processi gestionali. Sono molti i dati emersi dall’analisi di tutti i dati raccolti, ma il messaggio conclusivo è quello di un evidente beneficio sulla mortalità a 30 giorni dell’esecuzione di un corretto work up gestionale della batteriemia da S. aureus.
Questo grande e recente studio conferma quanto già evidenziato da diversi altri lavori pubblicati nella letteratura infettivologica, soprattutto di natura osservazionale e retrospettiva, in cui un’attenta gestione diagnostica e terapeutica della batteriemia da S. aureus, in termini di applicazione di bundle gestionali, ha dimostrato di ridurre sensibilmente la mortalità rispetto a quando non vengono applicati.
Quale sia il miglior bundle gestionale della batteriemia da S. aureus non è noto, ma sicuramente i tre processi analizzati nel lavoro americano ne rappresentano il backbone alla luce di quanto ormai evidente dai risultati degli studi presenti in letteratura.
In epoca di programmi di stewardship antimicrobica sempre più evocati e urgenti per far fronte all’enorme sfida dell’antibiotico-resistenza dei patogeni Gram-negativi, S. aureus rappresenta un patogeno meritevole di attenzione non per problemi di chemiosensibilità ma per severità clinica delle patologie associate. La cosiddetta fast microbiology, ma anche solo una reportistica puntuale e capillare del risultato delle emocolture possono rappresentare il trigger dell’applicazione di bundle gestionali ad hoc per la corretta gestione di pazienti affetti da batteriemia da S. aureus.
In associazione ai tre processi gestionali analizzati nello studio di Goto et al., in letteratura sono stati analizzati bundle gestionali più complessi comprendenti altre procedure diagnostiche e di follow-up clinico, volte al miglioramento dell’outcome della batteriemia da S. aureus, in cui imaging avanzato ed emocolture di controllo in corso di terapia antibiotica mirata rappresentano ormai uno standard. In effetti, oltre alla terapia antibiotica appropriata, all’esecuzione dell’esame ecocardiografico e al consulto infettivologico, anche la ricerca di localizzazioni secondarie di infezione e la ricerca della clearance microbica rappresentano uno standard della gestione della patologia. L’identificazione di localizzazioni settiche d’organo anche diverse dall’endocardite e la dimostrazione della negativizzazione delle emocolture in corso di trattamento rappresentano infatti informazioni importanti in termini di adeguato follow-up del paziente e di scelta della durata di trattamento. La durata della terapia antibiotica rappresenta quindi l’ultimo tassello nella corretta gestione della patologia. È stato infatti dimostrato che un trattamento antibiotico non idoneo in termini di durata si ripercuote negativamente in termini di tossicità ed effetti avversi quando troppo prolungato, e in termini di recidiva di infezione quando troppo breve.
Nella ricca bibliografia del lavoro di Goto et al. sono riportati tutti i riferimenti alle linee guida più autorevoli in merito alla corretta gestione della batteriemia da S. aureus, ma gli sforzi di miglioramento della gestione clinica della patologia sono costanti e in fieri in Centri altamente specializzati, come ad esempio l’applicazione di metodologie diagnostiche non convenzionali nel monitoraggio clinico. I futuri risultati di questi lavori rappresenteranno nuove opportunità di miglioramento dell’outcome di una patologia sempre molto grave e sempre molto attuale.

AINF-1254831-0000 - CUB-W-04/2020
Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia s.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia s.r.l. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice