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DUROVIC A, WIDMER AF, TSCHUDIN-SUTTER S

New insights into transmission of Clostridium difficile infection-narrative review.

Clin Microbiol Infect 2018 Feb 7. [Epub ahead of print]

INTRODUZIONE

Tradizionalmente, Clostridium difficile è stato considerato un tipico patogeno nosocomiale, vale a dire trasmesso all'interno delle strutture sanitarie e la cui prevenzione è dunque basata sull'implementazione di misure standard di controllo dell'infezione.
Tuttavia, questo concetto è stato recentemente messo in discussione. Una colonizzazione da C. difficile già presente al momento del ricovero in ospedale è stata infatti identificata come importante fattore di rischio per lo sviluppo di una successiva infezione, suggerendo che l'acquisizione del batterio possa spesso avvenire al di fuori piuttosto che all'interno delle strutture nosocomiali. Inoltre, studi di whole genome sequencing (WGS) hanno rivelato una proporzione significativa di casi geneticamente distinti, riflesso di diverse fonti sporadiche di C. difficile piuttosto che di poche fonti localizzate entro una singola istituzione.
In questa review vengono discusse le attuali evidenze in letteratura, pubblicate nell'ultimo decennio, sulle fonti di acquisizione di C. difficile e la sua successiva trasmissione.

METODI

I database PubMed, Medline, Embase e Cochrane sono stati consultati per la ricerca di articoli pubblicati dal 1° gennaio 2007 al 30 giugno 2017 sulle possibili vie di trasmissione di C. difficile e/o sulle fonti di acquisizione del batterio.
La ricerca è stata limitata agli articoli in extenso pubblicati in lingua inglese e relativi a popolazioni adulte. Sono stati inseriti tutti i tipi di studi, con l'unica esclusione di casi clinici e serie di casi.
Tutti gli studi inizialmente identificati sono stati analizzati per l'eleggibilità da due revisori indipendenti e sono stati estratti i seguenti dati:

  • disegno dello studio;
  • popolazione analizzata;
  • vie di trasmissione e fonti di infezione riportati;
  • metodologia di tipizzazione usata per confermare la trasmissione.

Per la stesura di review sistematiche sono state seguite le linee guida PRISMA.

Studi inclusi nell'analisi

Nell'ultimo decennio sono stati pubblicati, e inclusi in questa review, 24 studi che riportano specificamente le fonti e le vie di trasmissione dell'infezione da C. difficile (CDI):

  • 13 all'interno di strutture sanitarie;
  • 8 nella comunità;
  • 2 in entrambi i setting.

Trasmissione e fattori di rischio

La trasmissione di C. difficile avviene attraverso la via oro-fecale, principalmente da mani contaminate, sia dopo un contatto diretto con soggetti sintomatici o asintomatici sia per contatto con un ambiente contaminato. Anche gli animali possono rappresentare un serbatoio di C. difficile. L'effettiva trasmissione del batterio dipende dalla reciproca interazione fra fattori di suscettibilità dell'ospite, caratteristiche del ceppo batterico ed esposizione al patogeno (essenzialmente spore).

  1. Fattori legati all'ospite. I fattori riconosciuti in grado di aumentare la suscettibilità dell'ospite includono:
    1. l'esposizione ad antibiotici (principalmente fluorochinoloni, clindamicina, penicilline e cefalosporine ad ampio spettro), che alterano la composizione della normale flora intestinale e facilitano la colonizzazione da C. difficile;
    2. l'uso di inibitori di pompa protonica (PPI), il cui effetto nel sopprimere l'acidità gastrica risulta in una riduzione dell'efficacia dei succhi acidi gastrici nell'uccisione di C. difficile tossinogenico e facilita l'acquisizione e la persistenza del batterio;
    3. l'età avanzata, associata a fattori che aumentano la suscettibilità dell'ospite alla colonizzazione e all'infezione (quali la ridotta funzione immunitaria e la presenza di comorbilità).
  2. Fattori legati al ceppo batterico. Alcuni ceppi di C. difficile (in particolare il ribotipo PCR 027, ma anche i ribotipi 001, 018, 078, 106 e 176) appaiono più trasmissibili di altri, grazie ad alcune caratteristiche:
    1. resistenza ai chinoloni;
    2. caratteristiche genetiche che favoriscono la motilità e la tossicità;
    3. altre caratteristiche favorevoli per la diffusione, collegate alla germinazione, sporulazione, aderenza epiteliale e produzione di tossine.

Fonti di C. difficile e vie di trasmissione

Sul totale degli articoli identificati, il 63% descrive la trasmissione di C. difficile all'interno di strutture sanitarie e il 37% indaga le fonti e la trasmissione del batterio nella comunità, una quota quest'ultima significativa, che riflette i tassi crescenti di infezioni acquisite nella comunità.

1. Infezioni acquisite in ospedale

Le vie di trasmissione per le CDI nosocomiali riportate includono:

  • il contatto diretto con portatori sintomatici e asintomatici (53,3% di tutti gli studi analizzati);
  • il contatto con l'ambiente ospedaliero contaminato (40%).

I tassi di trasmissione di C. difficile da portatori sintomatici (pazienti con CDI) sono difficili da quantificare (variano dall'1,3% al 9,8%, con punte del 56% in alcuni studi) e dipendono da fattori diversi, incluse le diverse politiche istituzionali di infection control, le modalità di prescrizione di antibiotici e le infrastrutture. Complessivamente, i pazienti con CDI appaiono costituire un'importante fonte di trasmissione di C. difficile in ambito ospedaliero, che può essere controllata assegnando bagni e camere dedicate, limitando i contatti e con misure di pulizia e disinfezione ambientale.
Anche i portatori asintomatici di C. difficile costituiscono sicuramente un'altra fonte di trasmissione del batterio nelle strutture sanitarie, ma rimane ancora da stabilire quali misure di controllo dell'infezione potrebbero fornire il miglior rapporto costo-beneficio in quest'ambito.
Infine, appare significativa la proporzione (40%) di studi che riportano fonti ambientali di C. difficile nelle istituzioni sanitarie. Fra queste possibili fonti contaminate vi sono: le camere dei pazienti, i reparti, i bagni e i letti di degenza. Alcuni studi riportano la persistenza di spore di C. difficile nell'ambiente e la difficoltà di rimuoverle efficacemente.

2. Infezioni acquisite nella comunità

Diversi studi recenti indicano la comunità come una fonte importante di infezione da C. difficile, riportando un'alta percentuale di casi con CDI al ricovero senza pregressa esposizione ospedaliera nei precedenti 3 mesi o con ribotipi isolati in ospedale corrispondenti a quelli isolati nella comunità, enfatizzando la necessità di indagare ulteriormente questa possibile fonte di infezione.
Le principali fonti di acquisizione del C. difficile nella comunità riportate nell'ultima decade includono:

  • il contatto con portatori asintomatici (inclusi i neonati di età <1 anno);
  • il contatto con portatori sintomatici (inclusi i familiari con CDI attiva);
  • l'esposizione a residenti sintomatici o asintomatici di strutture di cura a lungo termine (o anche, secondo alcuni autori, la semplice prossimità a queste strutture);
  • le strutture sanitarie ambulatoriali: alcuni studi riportano percentuali superiori all'80% di pazienti con CDI a esordio nella comunità con precedente potenziale esposizione in queste strutture. Negli ambulatori, i pazienti con CDI che vengono trattati in regime di non ospedalizzazione possono fungere da contaminanti degli altri pazienti e dell'ambiente; anche la trasmissione di spore dalle mani degli operatori sanitari è un'altra possibile fonte di acquisizione;
  • animali da allevamento (fra cui bovini e suini), dai quali sono stati isolati ribotipi di C. difficile geneticamente correlati a quelli delle infezioni umane, e che possono costituire una possibile via di trasmissione dell'infezione attraverso l'introduzione nella catena alimentare;
  • contaminazione alimentare, la cui entità non è nota ma che appare essere più frequente nei cibi precotti pronti da consumare che nelle carni crude;
  • animali domestici (cani e gatti), che possono costituire anch'essi, come quelli di allevamento, un serbatoio di C. difficile, anche se il ruolo degli animali domestici nella trasmissione del batterio all'uomo rimane da stabilire;
  • ambienti pubblici come parchi, case, ospedali, centri commerciali e ristoranti, nei quali sono state riportate percentuali variabili di isolamento di C. difficile tossinogenico (tassi di positività dei campioni prelevati in questi ambienti dal 6 al 24%).

CONCLUSIONI

Sul totale di tutti gli articoli inclusi in questa review, il 63% era dedicato alla trasmissione di C. difficile in ambito ospedaliero, mentre il restante 37% indagava fonti e trasmissione del batterio nella comunità. I contatti con portatori sintomatici (53,3%), l'ambiente ospedaliero (40%) e i portatori asintomatici (20%) costituivano le vie di trasmissione più frequenti nelle strutture sanitarie, mentre le principali fonti di infezione nella comunità includono il contatto diretto con portatori sintomatici o non, inclusi i neonati, nella comunità (30%) e nelle strutture di cura a lungo termine (30%), seguiti dal contatto con ambienti contaminati negli ambulatori (20%) e l'esposizione a bestiame o allevamenti (20%).

Implicazioni per la pratica clinica

Nelle strutture ospedaliere, accanto all'esposizione a pazienti sintomatici con CDI, gli ambienti contaminati, anche non direttamente legati a questi pazienti, appaiono rappresentare uno dei più importanti serbatoi per la trasmissione di C. difficile. Gli sforzi futuri dovranno quindi essere focalizzati su procedure di pulizia e disinfezione, estese oltre le immediate vicinanze dei pazienti con CDI. Tale approccio può risultare più costo-efficace rispetto alla ricerca dei portatori asintomatici e agli interventi concentrati negli ambienti immediatamente circostanti, specialmente perché lo screening dovrebbe essere ripetuto regolarmente, almeno per i pazienti trattati con antibiotici. Poiché una proporzione rilevante dei pazienti con CDI può aver acquisito il batterio prima del ricovero, gli interventi diretti alle potenziali vie di trasmissione in ambito ospedaliero hanno efficacia limitata sui tassi di CDI, mentre risultati positivi possono essere ottenuti con programmi di stewardship antibiotica mirati a ridurre la progressione da colonizzazione a infezione, piuttosto che la nuova acquisizione.
Potenziali target per prevenire l'acquisizione di C. difficile nella comunità includono gli ambienti domestici, gli istituti di ricovero a lungo termine e le strutture ambulatoriali. In questi ultimi due luoghi, gli interventi preventivi possono includere protocolli intensivi per la pulizia e la disinfezione ambientale con agenti sporicidi, mentre evitare la trasmissione negli ambienti domestici è più difficile. Possibili approcci potrebbero essere costituiti dall'educazione e dalla distribuzione di specifiche raccomandazioni sull'igiene personale e la pulizia ambientale.
Infine, vanno ricordate le possibili limitazioni delle evidenze disponibili, in particolare per quanto riguarda la caratterizzazione molecolare dei ceppi isolati, eseguita solo nel 50% degli studi esaminati (e fra questi, solo nel 40% dei casi con WGS), e i dati epidemiologici, spesso non sufficientemente dettagliati, che permettano di tradurre le vie di trasmissione proposte in raccomandazioni chiare per le future strategie di prevenzione e controllo. Studi prospettici attentamente disegnati saranno necessari nei prossimi anni.

 

COMMENTO FINALE

A cura di Francesco G. De Rosa
Prof. Associato, Malattie Infettive, Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Torino

L'epidemiologia ha un ruolo fondamentale nella comprensione delle dinamiche di trasmissione delle malattie infettive e nella precisa definizione delle modalità di intervento più attive nella riduzione dell'incidenza e nell'isolamento dei nuovi casi. Per quanto riguarda le infezioni da C. difficile, siamo ormai arrivati a qualche decennio dalla scoperta del patogeno, dopo un primo riconoscimento come patologia diarroica conseguente all'uso degli antibiotici in origine attribuita, ad esempio, alla clindamicina.
L'articolo in oggetto descrive l'epidemiologia complessa dell'infezione da C. difficile con una review su 24 articoli pubblicati e con dettagli importanti riguardo la trasmissione, sia al di fuori sia dentro l'ospedale, desumendola da lavori con dettagli su pazienti sintomatici e asintomatici, su sorgenti ambientali, non unicamente rappresentate da stanze e bagni ma anche da dispositivi a utilizzo medico-assistenziale, fino al possibile ruolo intermedio del personale sanitario.

Ci sembra che meritino particolare menzione i seguenti punti:

  • in ospedale, letti occupati in precedenza da pazienti con CDI possono rappresentare un rischio;
  • il rischio appare essere maggiore nelle stanze con maggiore superficie;
  • nello studio di Eyre et al. in UK, fino al 45% dei casi non sono correlati ai precedenti;
  • possono contribuire alla trasmissione fattori possibilmente finora inesplorati;
  • il ruolo della colonizzazione all'ingresso è probabilmente più importante di quanto precedentemente ipotizzato;
  • in Australia i ceppi tendono a coincidere tra ospedale e territorio, indicando quindi un possibile ricircolo tra gli stessi;
  • i fattori di rischio per trasmissione nella comunità sono rappresentati dal contatto con portatori asintomatici (inclusi gli infanti) o con pazienti sintomatici;
  • i fattori di rischio per trasmissione nella comunità sono rappresentati da qualsiasi contatto con strutture di lungodegenza, fino a qualsiasi contatto con strutture sanitarie da parte di pazienti ambulatoriali.

L'articolo è di facile lettura e consente di identificare e porre l'attenzione su una serie di argomenti strutturali alla trasmissione del C. difficile e permette di utilizzare tutti i dati e le analisi desunte dai 24 articoli in modo tale da organizzare anche corsi educazionali che tengano conto delle nuove modalità di trasmissione per ottimizzare ancora una volta gli aspetti relativi alla prevenzione delle malattie infettive.

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Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia s.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia s.r.l. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice