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BARKER AK, KRASITY B, MUSUUZA J, ET AL.

Screening for asymptomatic Clostridium difficile among bone marrow transplant patients: a mixed-methods study of intervention effectiveness and feasibility

Infect Control Hosp Epidemiol 2018;39:177-85

INTRODUZIONE

I pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo (BMT) sono particolarmente suscettibili alle infezioni da Clostridium difficile (CDI), la cui incidenza in questa popolazione varia dal 6% al 25% in studi recenti. È quindi essenziale identificare nuove modalità di intervento sicure ed efficaci per ridurre le CDI nosocomiali in questi pazienti particolarmente vulnerabili.

Fra le possibili azioni a questo scopo, uno screening generalizzato di tutti i pazienti per l'infezione asintomatica da C. difficile non è raccomandato come pratica di routine nelle attuali linee guida per la prevenzione della CDI, nonostante i casi asintomatici costituiscano probabilmente un importante bacino di trasmissione dell'infezione, perché non è noto l'impatto di misure di controllo dell'infezione su pazienti asintomatici con C. difficile. Inoltre, lo screening per la colonizzazione asintomatica è complesso e può condurre a trattamenti non necessari.

Malgrado ciò, in popolazioni molto vulnerabili come i riceventi di BMT, dove sono urgentemente necessarie nuove misure di controllo dell'infezione, interventi tesi a identificare i pazienti con colonizzazione asintomatica da C. difficile potrebbero costituire un importante mezzo per ridurre le CDI, come dimostrato in alcuni studi.

In questo articolo viene riportata l'implementazione di un programma di screening per pazienti sottoposti a BMT e vengono valutate la fattibilità e l'efficacia clinica dell'intervento. Inoltre, lo studio ha avuto l'obiettivo di identificare i facilitatori e le barriere all'esecuzione dell'intervento e di ridurre significativamente il tasso di CDI nosocomiali nei riceventi di BMT.

METODI

Studio a "metodi misti" di un intervento di screening dell'infezione asintomatica da C. difficile nelle Unità BMT all'interno di un ospedale universitario (505 letti) di cure terziarie (University of Wisconsin Hospital a Madison, Wisconsin).
L'intervento di screening è stato implementato nel dicembre 2015 ed è attualmente in atto. Periodi di tempo presi in considerazione nell'analisi:

  • pre-intervento (23 mesi): dal 1° gennaio 2014 al 31 novembre 2015;
  • post-intervento (14 mesi): dal 1° gennaio 2016 al 28 febbraio 2017.

Nel gruppo di intervento sono stati inclusi tutti i 793 pazienti ricoverati nel servizio clinico di BMT e nel gruppo di controllo tutti i 4564 pazienti ricoverati nelle Unità di medicina interna generale dell'ospedale.

Intervento
Il programma di screening prevedeva:

  • l'analisi per la presenza di C. difficile (PCR assay, per il gene tcdB) in tutti i pazienti ricoverati per BMT sulle prime feci raccolte entro 48 ore dal ricovero, fossero esse solide, semisolide o acquose;
  • i pazienti identificati come colonizzati (PCR positiva) venivano sottoposti a precauzioni di contatto (uso di camici e guanti per tutti gli operatori sanitari e visitatori e igiene delle mani con acqua e sapone) durante tutto il loro soggiorno in ospedale;
  • i pazienti colonizzati non venivano sottoposti ad alcun trattamento antibiotico né a particolare profilassi.

Analisi qualitativa
La fattibilità dell'intervento è stata valutata utilizzando lo schema concettuale SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety), il cui modello ha guidato lo sviluppo di questionari e l'organizzazione dei dati:

  • sono state condotte 13 interviste semistrutturate per identificare i fattori facilitatori e le barriere all'intervento di screening;
  • i partecipanti includevano 3 medici, 4 infermieri e 4 amministratori selezionati fra lo staff dell'ospedale;
  • le domande dell'intervista erano tese a valutare la percezione dei partecipanti sul rischio di C. difficile, politiche di controllo dell'infezione e implementazione dell'intervento.

Outcome quantitativi
L'outcome quantitativo primario era costituito dal tasso di CDI a esordio ospedaliero (HO-CDI), definite come un test di laboratorio positivo per C. difficile in un campione di feci diarroiche raccolte >3 giorni dopo il ricovero, per 10.000 giorni-paziente.
Gli outcome secondari includevano:

  • durata del ricovero;
  • tasso di mortalità;
  • uso di vancomicina orale.

Per l'analisi statistica, sono state condotte comparazioni fra misure aggregate pre- e post-intervento utilizzando il 2-sample t test. Sono state anche eseguite analisi di serie temporali per valutare l'effetto dell'intervento di screening sul tasso di HO-CDI e sull'uso di vancomicina orale nel tempo.

RISULTATI

Risultati qualitativi
I risultati delle interviste sono stati organizzati nei 5 elementi che compongono il modello SEIPS:

  1. persona;
  2. compito;
  3. strumenti e tecnologia;
  4. ambiente;
  5. organizzazione.
  1. Componente personale: tutti i partecipanti hanno identificato la CDI come un problema importante (soprattutto per quanto riguarda la trasmissione dell'infezione ai pazienti, piuttosto che allo staff clinico). In generale, il personale sanitario ha espresso approvazione per il programma di screening, pur riferendo qualche difficoltà nell'educazione dello staff temporaneo o di nuova assunzione. La partecipazione dei pazienti, uno dei più importanti fattori facilitatori, era maggiore se questi venivano informati della procedura di screening prima del ricovero. La compliance dei pazienti alle misure introdotte in caso di positività era maggiore di quella dei visitatori, anche se in generale i visitatori dei pazienti sottoposti a BMT mostravano una compliance maggiore dei visitatori dei pazienti non-BMT.
  2. Componente compito: nell'insieme, la maggior parte dei compiti associati al programma di screening è stato accolto positivamente, in particolare per quanto riguarda la raccolta dei campioni. Il compito giudicato più lungo da eseguire era rappresentato dalle precauzioni di contatto verso i pazienti asintomatici positivi al test (e secondo alcuni infermieri queste precauzioni potevano anche danneggiare il rapporto con il paziente).
  3. Componente strumenti e tecnologia: il maggiore facilitatore dell'intero processo di raccolta e analisi è stato identificato nella cartella clinica elettronica, mentre la mancanza di un protocollo standardizzato per l'analisi di feci formate e l'alto costo sono stati considerati barriere all'implementazione dell'intervento di screening. Inoltre, i pazienti con screening positivo venivano tipicamente trattati con vancomicina orale alla comparsa di diarrea post-chemioterapia, una possibile causa di uso inappropriato di antibiotici, vista l'alta frequenza di diarree non infettive in questi pazienti.
  4. Componente ambiente: gli effetti del programma di screening sulle pulizie giornaliere era minimo (tutte le stanze dell'ospedale venivano già trattate di routine con prodotti sporicidi) e la preparazione di una stanza per l'isolamento prima del ricovero del paziente è stata giudicata un utile facilitatore. Fattori facilitatori per l'attuazione delle misure di isolamento erano anche la presenza di lavandini fuori dalla stanza del paziente con dispenser automatici di sapone liquido.
  5. Componente organizzazione: una chiara comunicazione fra i principali partecipanti all'intervento (infermieri, medici del servizio di BMT e personale dei laboratori) è risultata necessaria per l'implementazione e l'esecuzione dello screening. Il controllo globale dell'intervento è stato eseguito dal personale infermieristico dell'unità di BMT, che ha monitorato gli ordini, la raccolta dei campioni e il rispetto dei tempi.

Risultati quantitativi
I risultati dello screening per C. difficile fra i pazienti sottoposti a BMT sono riassunti nella Tabella:

VariabilePre-interventoPost-intervento
Mesi totali (n)2314
Pazienti ricoverati (n)499294
Test (screening e diagnostici) eseguiti in totale (n)461367
Test (screening e diagnostici) eseguiti al ricovero (n, % dei pazienti)53 (10,3%)216 (74,5%)
Test positivi al ricovero (n, %)6 (11,3%)32 (14,8%)
Test diagnostici dopo 48 ore (n)408151
Casi di HO-CDI identificati dopo 48 ore (n, %)41 (10%)7 (4,6%)

Durante il periodo di studio:

  • il tasso di HO-CDI è stato compreso fra 107,0 e 0,0 per 10.000 giorni-paziente nell'Unità di BMT e fra 14,3 e 0,0 per 10.000 giorni-paziente nell'Unità di controllo di medicina generale;
  • il tasso di HO-CDI si è ridotto significativamente nell'Unità di BMT rispetto al periodo pre-intervento (16,0 verso 59,4 per 10.000 giorni-paziente), mentre è rimasto invariato nel reparto di controllo;
  • l'uso di vancomicina orale è incrementato, rispetto al pre-intervento, da 88,3 a 147,3 giorni di trattamento per 1.000 giorni-paziente nel reparto di BMT, ma non nel reparto di controllo.

Tuttavia, l'analisi temporale ha dimostrato che l'effetto del cambiamento nel trend del tasso di HO-CDI e di uso di vancomicina dopo l'inizio dell'intervento non era significativamente differente nel servizio di BMT rispetto al reparto di controllo.

DISCUSSIONE

In questo studio è stato trovato che l'impegno di tutti i soggetti coinvolti, a livello sia personale sia di organizzazione, facilita la standardizzazione e l'ottimizzazione dei protocolli di intervento, prima della loro implementazione a livello dell'intero ospedale. Mentre il programma di screening è stato nell'insieme ben accetto, possibili problematiche erano:

  • la componente tecnologica del programma (il sistema di cartella clinica elettronica non differenziava fra test di screening e diagnostici, rendendo complicata la gestione dei pazienti che dovevano iniziare un trattamento antibiotico e quelli per i quali non era indicato);
  • le implicazioni dello screening per il trattamento empirico della diarrea in questa popolazione ad alto rischio di sviluppare una diarrea associata a chemioterapia (anche se l'aumento dell'uso post-intervento di vancomicina nell'Unità di BMT appariva avvenire a un tasso sovrapponibile a quello del reparto di controllo e quindi non era probabilmente legato al programma di sorveglianza);
  • il possibile maggiore impatto degli interventi di controllo dell'infezione nei pazienti asintomatici in reparti non specialistici (rispetto alle Unità di BMT), dove prodotti sporicidi non vengono utilizzati di routine per la pulizia giornaliera.

Al contrario, il programma di screening non ha posto un carico proibitivo sul laboratorio di microbiologia, lo staff infermieristico o i servizi ambientali. Per questa ragione, sebbene non sia noto se l'isolamento dei pazienti colonizzati da C. difficile sia in grado di ridurre la trasmissione, è ragionevole sostenere che i pazienti positivi allo screening di sorveglianza dovrebbero essere sottoposti a precauzioni di contatto dell'infezione.
La riduzione del numero di HO-CDI osservata nello studio è dovuta in parte alla riclassificazione di casi precedentemente definiti come HO-CDI, piuttosto che a un declino totale nel numero complessivo di CDI. Lo screening al ricovero, infatti, faceva sì che un sottogruppo di infezioni venissero più appropriatamente classificate come acquisite in comunità o ricorrenti. Tuttavia, l'identificazione corretta della fonte dell'infezione da C. difficile è essenziale e ha implicazioni per l'epidemiologia e prevenzione della CDI.

CONCLUSIONI

Questo studio qualitativo e quantitativo offre una rassegna unica sulla fattibilità dell'intervento di screening dell'infezione da C. difficile e fornisce una prospettiva critica sul controllo dell'infezione ai clinici che vogliono implementare programmi simili. La positività con cui l'intervento è stato accolto dallo staff clinico, di laboratorio e dagli amministratori appare promettente per futuri programmi di implementazione.

 

COMMENTO FINALE

A cura di Leonardo Potenza
Unità Operativa Complessa e Cattedra di Ematologia, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-infantili e dell'Adulto, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico, Modena

Le infezioni da Clostridium difficile (CDI) con la conseguente colite e diarrea sono una delle infezioni più temute dai pazienti che ricevono un trapianto di cellule staminali emopoietiche allogeniche (alloSCT). L'incidenza dell'infezione varia dal 6% al 25% di alloSCT e la maggior parte è acquisita in ospedale (HO). Le linee guida CDC non raccomandano lo screening di pazienti asintomatici. Tuttavia programmi di screening si sono dimostrati efficaci nel ridurre l'infezione del 56%.

Lo scopo dello studio è stato quello di verificare l'efficacia qualitativa e quantitativa di un programma di screening per CDI in pazienti sottoposti ad alloSCT per un periodo di 23 mesi pre- e 14 mesi post-intervento. 793 pazienti sono entrati nel gruppo di intervento e 4564 in quello di controllo.

L'analisi qualitativa ha mostrato come un tale ampio programma di screening sia eseguibile tramite la collaborazione e coordinazione degli operatori e l'utilizzo di supporti elettronici, anche se la mancanza di indicazioni per particolari situazioni cliniche (ad es., pazienti con feci formate) si è dimostrata una delle criticità riportate. Insieme a quest'ultima, anche la compliance dei visitatori, inferiore a quella dei pazienti, può rappresentare un ulteriore problema.

Dal punto di vista quantitativo, durante il periodo di studio, il tasso di HO-CDI si è ridotto significativamente e l'utilizzo di vancomicina orale è incrementato nell'Unità BMT, mentre sono rimasti invariati nel reparto di controllo. Tuttavia, tali effetti tendevano a scomparire nel tempo.

Sebbene lo studio riporti come un'esperienza di screening ampio per alloSCT possa essere efficace e ben accolta dal personale, senza eccessivi carichi di lavoro, esso evidenzia anche numerose limitazioni di tale procedura, in particolare: l'incremento dei costi e il fatto che non si associ a una riduzione dei casi di HO-CDI. Entrambe queste caratteristiche rendono lo studio difficilmente generalizzabile in altre realtà ospedaliere e ne mettono in dubbio il rapporto costo/efficacia.

In attesa dei risultati di altre simili esperienze che, si spera, tentino anche di ridurre i costi, i clinici possono continuare a basarsi sulle linee guida CDC.

AINF-1278392-000-W-ZIN-12/2020
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