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PULCINI C, BINDA F, LAMKANG AS, ET AL.

Developing core elements and checklist items for global hospital antimicrobial stewardship programmes: a consensus approach

Clin Microbiol Infect 2018 Apr 3. Epub ahead of print.

INTRODUZIONE

Il progressivo diffondersi della resistenza antimicrobica nei batteri e in altri microrganismi ha reso necessario lo sviluppo di programmi di stewardship antimicrobica (AMS) in ogni parte del mondo. Tuttavia, la mancanza di una definizione universale di AMS (da alcuni descritta come "un insieme coerente di azioni teso a promuovere un uso degli agenti antimicrobici in modi che assicurino l'accesso sostenibile a una terapia efficace per tutti coloro che ne hanno bisogno") e di standard internazionali costituisce uno degli ostacoli che impediscono l'implementazione globale di questi programmi, soprattutto nei Paesi a reddito medio o basso.

In Nord America, Europa e Australia, documenti di consenso da parte di gruppi collaborativi hanno identificato elementi fondamentali considerati essenziali per i programmi di AMS, accompagnati dalle relative checklist, che offrono agli operatori sanitari uno strumento misurabile e pragmatico per lo sviluppo, l'implementazione e la valutazione dell'impatto dei programmi di AMS ospedaliera. L'applicabilità e il valore di queste indicazioni in altre aree geografiche e culturali e in Paesi con risorse limitate non sono però stati esplorati.

L'obiettivo di questo studio è stato quello di sviluppare un insieme di elementi basilari e checklist correlate per programmi di AMS applicabili in tutti gli ospedali del mondo, indipendentemente dalla disponibilità di risorse.

METODI

Al fine di identificare un insieme di elementi fondamentali e le voci delle checklist associate, per definire gli standard essenziali e minimi per i programmi di AMS negli ospedali in tutto il mondo, è stata eseguita una ricerca della letteratura seguita da una procedura strutturata di consenso fra esperti.
Il gruppo di esperti comprendeva:

  • 15 specialisti di varie aree (infettivologi, microbiologi clinici e farmacisti clinici);
  • con riconosciuta esperienza in AMS;
  • provenienti da diversi ambienti geografici in 6 continenti (Nord America, Sud America, Europa, Africa, Asia e Australia).

Revisione della letteratura
Nei mesi di agosto-settembre 2017 è stata eseguita una ricerca della letteratura e dei documenti disponibili:

  • su Pubmed (solo documenti di consenso, revisioni e linee guida, senza restrizioni di linguaggio);
  • sui siti web di agenzie e organizzazioni internazionali quali WHO, ECDC ecc.

sulla base della quale sono state compilate tabelle riassuntive (con elenco di tutti gli elementi fondamentali identificati e relative checklist) ed è stato estrapolato un set iniziale di elementi e checklist di potenziale rilevanza a livello globale, sottoposto poi al giudizio degli esperti.
Un elemento fondamentale ("core element") era definito come una vasta categoria di azioni e strategie all'interno di un programma di AMS (ad es., educazione).
Ogni checklist era composta da voci ("items") che descrivevano specifiche azioni e interventi all'interno dell'elemento fondamentale a cui erano collegate.

Procedura di consenso
La lista di elementi fondamentali e checklist associate è stata presentata al gruppo di 15 esperti per una procedura di consenso secondo il metodo Delphi modificato:

  • Nel primo round di consenso (novembre 2017) è stato chiesto ai partecipanti di selezionare tutti gli elementi e le voci della lista che ritenevano essenziali e avrebbero dovuto fare parte dei programmi di AMS in tutti gli ospedali e in tutti i Paesi. Gli elementi e le voci della checklist sono stati:
    • selezionati se il livello di consenso era ≥80% (cioè ≥12 esperti);
    • conservati per una rivalutazione durante il secondo round se il consenso era fra 70% e 79% (11 esperti);
    • eliminati se il consenso era <70% (meno di 11 esperti).

    Agli esperti è stato anche chiesto di suggerire nuovi elementi e voci delle checklist, da considerare per l'inclusione durante il secondo round se supportati da almeno 3 esperti, o di modificare quelli esistenti.
  • Durante il secondo round (dicembre 2017) tutti gli elementi precedentemente accettati, di nuova introduzione e modificati sono stati nuovamente sottoposti all'attenzione degli stessi esperti, ai quali è stato chiesto di giudicare le nuove aggiunte e gli elementi conservati per la rivalutazione, così come di scegliere la migliore formulazione in caso di modifiche.

RISULTATI

L'iniziale ricerca della letteratura e siti web ha prodotto un totale di 48 referenze, dalle quali è stato estratto un set iniziale di 7 elementi fondamentali e 29 voci delle relative checklist, sottoposti alla procedura di consenso:

  • durante il primo round, sono stati selezionati tutti i 7 elementi e 27 delle 29 voci, mentre 1 voce è stata conservata per la rivalutazione, 1 è stata rifiutata e 2 voci addizionali sono state suggerite da 3 esperti;
  • nel corso del secondo round, sono state approvate 2 delle 3 voci da valutare e decisa la formulazione finale di tutti gli elementi e checklist (le modifiche suggerite sono state scelte in 20/27 casi).

Il risultato finale comprendeva quindi 7 elementi fondamentali e 29 voci delle checklist associate, come riassunto qui nella Tabella seguente.

Elementi fondamentali e relative checklist per un programma di AMS

  1. Supporto al programma di AMS da parte dei vertici della gestione sanitaria dell'ospedale
    1. La gestione sanitaria del tuo ospedale ha identificato formalmente l'AMS come un obiettivo prioritario per l'istituzione e lo ha incluso negli indicatori chiave di performance?
    2. Vi è un supporto finanziario dedicato, sostenibile e sufficiente per le attività di AMS?
    3. Il tuo ospedale segue standard (nazionali o internazionali) per la formazione del team di AMS?
  2. Responsabilità e compiti
    1. Il tuo ospedale ha un programma/strategia di AMS formale/scritto per garantire l'uso appropriato degli antimicrobici?
    2. Il tuo ospedale ha una struttura formale multidisciplinare (ad es. un comitato) responsabile per l'AMS?
    3. Vi è un operatore sanitario identificato come capo delle attività di AMS e responsabile dell'implementazione del programma?
    4. Vi è un documento che specifichi chiaramente ruoli, procedure di collaborazione e responsabilità dei membri del team di AMS?
    5. I clinici che non fanno parte direttamente del team di AMS sono coinvolti nel comitato e nelle attività del programma di AMS?
    6. Il comitato di AMS produce regolarmente (indicare una frequenza minima) un report dedicato che includa dati quali l'uso di antimicrobici, iniziative per il miglioramento delle prescrizioni ecc. con obiettivi a breve e lungo termine misurabili?
    7. Vi è un documento che definisca chiaramente le procedure di collaborazione del team/comitato di AMS con il team/comitato di prevenzione e controllo delle infezioni?
  3. Competenze disponibili nella gestione delle infezioni
    1. Hai accesso a servizi di laboratorio/imaging e risultati rapidi in grado di supportare le infezioni più comuni nel tuo ospedale?
    2. Nel tuo ospedale vi sono professionisti sanitari (medici, farmacisti, infermieri ecc.) formati e con esperienza nella gestione delle infezioni (diagnosi, prevenzione e trattamento) e nella stewardship disponibili a costituire un team di stewardship antimicrobica?
  4. Educazione e formazione pratica
    1. Il tuo ospedale offre una scelta di risorse educazionali per supportare la formazione dello staff su come ottimizzare la prescrizione di antimicrobici?
    2. I membri del team AMS ricevono una formazione regolare sulla prescrizione di antimicrobici e la stewardship?
  5. Altre azioni finalizzate all'uso responsabile di antimicrobici
    1. È disponibile nel tuo ospedale un team di AMS multidisciplinare?
    2. Il tuo ospedale supporta le attività/la strategia del programma di AMS con servizi tecnologici di informazione adeguati (ad es. la rilevazione dell'uso di antimicrobici)?
    3. Il tuo ospedale ha un formulario degli antimicrobici approvati per l'uso, con la specificazione se il loro utilizzo è libero, ristretto dopo approvazione del team AMS o consentito per specifiche condizioni?
    4. Il tuo ospedale ha raccomandazioni disponibili e aggiornate per la gestione delle infezioni, basate su linee guida nazionali/internazionali e sulla sensibilità locale (quando possibile), per assistere nella scelta degli antimicrobici per le più comuni condizioni cliniche?
    5. Il tuo ospedale ha indicazioni scritte che richiedono al prescrittore di compilare un piano terapeutico (indicazione, nome, dosaggi, durata, via e intervallo di somministrazione) nella cartella clinica o durante l'inoltro dell'ordine per tutti gli antimicrobici?
    6. Il team di AMS rivede i cicli di terapia per specifici agenti antimicrobici o condizioni cliniche nel tuo ospedale?
    7. Il parere dei membri del team di AMS è facilmente disponibile per chi prescrive i farmaci antimicrobici?
    8. Vi sono regolari riunioni di reparto focalizzate sulle infezioni e la prescrizione di antimicrobici in specifici dipartimenti del tuo ospedale?
  6. Monitoraggio e sorveglianza
    1. Il tuo ospedale monitora la qualità dell'uso di antimicrobici a livello di unità o dell'intera struttura?
    2. Il tuo programma di stewardship monitora la compliance con uno o più interventi specifici messi in opera dal team di AMS (ad es. indicazioni inserite nelle cartelle cliniche per tutte le prescrizioni di antimicrobici)?
    3. Il tuo ospedale monitora i tassi di sensibilità antibiotica per una serie di batteri chiave?
    4. Il tuo ospedale monitora la quantità di antimicrobici prescritti/distribuiti/acquistati a livello di unità o dell'intero ospedale?
  7. Reporting e feedback
    1. Il tuo programma di stewardship condivide con i soggetti prescrittori report specifici sulla quantità di antimicrobici prescritti/distribuiti/acquistati?
    2. Il tuo programma di stewardship condivide con i soggetti prescrittori report specifici sui tassi di sensibilità antibiotica?
    3. I risultati delle indagini e revisioni sulla qualità e appropriatezza dell'uso di antimicrobici vengono comunicati direttamente ai soggetti prescrittori?

DISCUSSIONE

In questo documento, sulla base di revisione pragmatica della letteratura e di una procedura strutturata di consenso, è stata sviluppata una lista di elementi fondamentali essenziali e di voci da inserire nelle relative checklist, potenzialmente applicabile a tutti i programmi ospedalieri di AMS nelle diverse aree del mondo.

Gli autori hanno deliberatamente scelto di rimanere il più possibile generici nella formulazione dei diversi elementi, così da dare la possibilità ai vari Paesi e istituzioni di adattarli alla propria situazione specifica. Sebbene infatti molte delle voci inserite nelle checklist possano non essere attualmente disponibili nella maggior parte degli ospedali dei Paesi a basso reddito, esse sono state incluse nella lista perché l'obiettivo era quello di identificare elementi universalmente rilevanti, prendendo in considerazione la migliore evidenza disponibile. I sette elementi e le 29 voci delle relative checklist identificati potranno poi essere adattati e adottati localmente, in base a fattori quali il setting clinico e la disponibilità di risorse.

L'implementazione di programmi di AMS negli ospedali è solo uno degli aspetti della strategia complessiva necessaria per combattere la resistenza antimicrobica, che deve comprendere anche il coinvolgimento delle strutture sanitarie di territorio e di cure primarie, l'impegno delle autorità sanitarie per garantire l'accesso agli antimicrobici essenziali e l'educazione del pubblico e dei professionisti sanitari, quale prerequisito per l'inizio di forti e durevoli programmi di AMS.

In conclusione, in questo articolo viene proposta una struttura di valutazione per programmi ospedalieri di AMS che può essere rilevante in contesti ricchi di risorse così come in quelli a risorse limitate. I prossimi passi dovrebbero essere la valutazione del suo valore e quindi della sua fattibilità e misurabilità in differenti setting geografici e con diversi mezzi a disposizione.

CONCLUSIONI

Questo studio qualitativo e quantitativo offre una rassegna unica sulla fattibilità dell'intervento di screening dell'infezione da C. difficile e fornisce una prospettiva critica sul controllo dell'infezione ai clinici che vogliono implementare programmi simili. La positività con cui l'intervento è stato accolto dallo staff clinico, di laboratorio e dagli amministratori appare promettente per futuri programmi di implementazione.

 

COMMENTO FINALE

A cura di Francesco G. De Rosa
Prof. Associato, Malattie Infettive, Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Torino

Obiettivo dell'articolo è definire i punti fondamentali con associate checklist di approfondimento da proporre nell'ambito dei programmi di stewardship antimicrobica (AMS) intraospedaliera, indipendentemente dalle risorse disponibili nella struttura ospedaliera stessa, col fine di ottenere degli standard minimi ed essenziali a livello globale.

Su invito sono stati selezionati 15 esperti provenienti da diversi ambiti scientifici (specialisti in malattie infettive, microbiologi clinici e farmacologi clinici), scelti nei sei continenti sulla base della riconosciuta esperienza nell'ambito della stewardship antimicrobica. La scelta è stata effettuata con criteri oggettivi esplicati nel testo, prediligendo una copertura omogena del territorio globale e l'esperienza in setting di Paesi a basso-medio sviluppo dal punto di vista sanitario.

Preliminarmente è stata effettuata una ricerca bibliografica individuale (da 6 investigator), selezionando 48 lavori sull'argomento, da cui sono stati estrapolati i principali punti cardine e create delle checklist sulla base di quelle presenti in letteratura. Non è stata effettuata una review sistematica della letteratura, ma la scelta degli articoli si è basata sull'esperienza del gruppo di ricercatori.

La raccolta prodotta è stata poi sottoposta a una valutazione degli esperti, invitati tramite survey internet-based, suddivisa in due sottomissioni distinte successive, che ha portato dopo alcuni aggiustamenti a un set di 7 punti cardine e una checklist di 29 elementi che ampliano e approfondiscono ognuno dei sette concetti.

I core element individuati sono i seguenti:

  1. Senior hospital management leadership towards AMS (alla quale sono state associate 3 appendici della checklist)
  2. Accountability and responsibilities (7 appendici)
  3. Available expertise on infection management (2 appendici)
  4. Education and practical training (2 appendici)
  5. Actions aiming at responsible antimicrobial use (8 appendici)
  6. Monitoring and surveillance (4 appendici)
  7. Reporting and feedback (3 appendici)

Gli autori hanno successivamente confrontato la lista suddetta con quella proposta dal CDC, riportando praticamente una sovrapponibilità nel contenuto. L'obiettivo primario rimane quello di destinare l'uso di questi elenchi al maggior numero di centri possibile e proprio per aumentare la capacità di includere più setting possibili questo documento presenta una struttura e un contenuto molto flessibili, forse a discapito di una maggiore specificità e approfondimento.

Potrebbe pertanto essere necessaria una checklist avanzata per setting ospedalieri in cui la stewardship ha già un ruolo centrale e consolidato. È tuttavia interessante l'approccio usato e, pur essendo presenti alcuni vizi di forma nella preparazione della review della letteratura o nella scelta del gruppo di esperti, il risultato appare molto vicino a quello proposto dal CDC.

In conclusione, rimaniamo di fronte all'applicazione di concetti teorici in setting talvolta lontani dai concetti di AMS diffusi a livello internazionale; ne consegue la necessità di un training, condotto in appoggio con esperti del settore e, laddove questi non siano presenti all'interno della struttura ospedaliera, occorre valutare a monte la disponibilità di risorse e servizi per intraprendere il percorso più adeguato. Inoltre, l'approccio va conosciuto nelle sue varie potenzialità e declinazioni, soprattutto laddove il core element 1 e le sue appendici mirano appunto a comprendere anche i rappresentanti del governo e le cariche istituzionali sanitarie più elevate.

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