cookies
YEN C, HOLTOM P, BUTLER-WU S, ET AL.

Reducing Clostridium difficile colitis rates via cost-saving diagnostic stewardship

Infect Control Hosp Epidemiol 2018;39:734-6

INTRODUZIONE

L'infezione da Clostridium difficile (CDI) negli Stati Uniti include circa 300.000 casi nosocomiali per anno, associati ad alta mortalità e considerevoli costi sanitari.
Una revisione dei casi positivi al test NAAT (nucleic acid amplification test) per C. difficile condotta presso il Los Angeles County and Universitiy of Southern California Medical Center (LAC+USC MC), un grande ospedale accademico pubblico di cure terziarie, ha identificato più del 50% dei casi come falsi positivi (pazienti con test positivo che non presentavano segni o sintomi di colite e con almeno un fattore confondente al momento del campione fecale, quale l'uso di lassativi). Per ridurre questi casi, una possibilità è costituita dall'implementazione di un processo diagnostico in 2 step, che preveda un test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) tossino-specifico di conferma dopo un test NAAT positivo. Tuttavia, prima di applicare questa soluzione, laboriosa e potenzialmente costosa, presso lo stesso Centro è stato implementato un programma di stewardship diagnostica, comprendente l'educazione dei sanitari e l'introduzione di criteri di laboratorio per il rigetto dei campioni fecali.
Questa Comunicazione breve riporta gli effetti ottenuti presso il LAC+USC MC nel corso di 12 mesi con il programma di stewardship diagnostica, che ha permesso di dimezzare i casi positivi di NAAT per CDI e di ridurre significativamente i tassi di CDI di origine nosocomiale.

METODI

Studio retrospettivo basato sulla revisione delle cartelle cliniche di pazienti del LAC+USC MC i cui medici curanti avevano richiesto un test NAAT per C. difficile da maggio 2016 a dicembre 2017.
Le infezioni venivano definite nosocomiali se diagnosticate dopo almeno 48 ore dal ricovero. I test erano considerati veri positivi se il paziente soddisfaceva i seguenti criteri:

  • ≥3 episodi di diarrea entro 24 ore in assenza di assunzione di lassativi e almeno 1 dei seguenti sintomi:
    1. temperatura ≥38 °C;
    2. dolore addominale;
    3. tensione addominale documentata all'esame obiettivo;
    4. globuli bianchi >12.000/µl.

I test positivi che non soddisfacevano questi criteri erano considerati falsi positivi.

All'inizio di gennaio 2017, nell'intero ospedale è stata iniziata una campagna educazionale sull'utilizzo del test NAAT per C. difficile, basata su: i) la redazione di un documento teso a educare i sanitari sui criteri clinici per la diagnosi di CDI; ii) la diffusione di uno screensaver con la lista dei criteri clinici sopra riportati per la definizione di un test CDI realmente positivo; iii) l'organizzazione di brevi presentazioni durante i meeting dei reparti medici e chirurgici sull'utilizzazione del test NAAT e sui criteri diagnostici di CDI.

Sempre nel gennaio 2017, sono state implementate due misure di stewardship diagnostica attraverso il laboratorio di microbiologia: i) le richieste di test NAAT per C. difficile venivano cancellate se un campione fecale non arrivava in laboratorio entro 24 ore dalla richiesta; ii) venivano rigettati anche i campioni fecali non liquidi che risultavano sufficientemente viscosi da supportare uno stick in posizione verticale ("stick test").

I cambiamenti nel tasso standardizzato di infezione (SIR) a seguito di queste misure rispetto al periodo basale sono stati valutati utilizzando il test del chi quadrato.

RISULTATI

Durante il periodo basale (da maggio 2016 a dicembre 2016), una media di 148 test NAAT per C. difficile sono stati richiesti ogni mese, con una media di 11 test positivi al mese, e 10 di questi erano di origine nosocomiale.

Sulla base dei criteri per CDI sopra riportati, solo 20 di questi test sono stati considerati veri positivi (tasso di falsi positivi: 70%), dei quali 2 al mese erano test veri postivi di infezione di origine nosocomiale (tasso di falsi positivi: 80%).

A partire da gennaio 2017, dopo l'implementazione delle misure diagnostiche ed educazionali, il numero medio di test richiesti si è ridotto a 85 al mese (riduzione del 43%), dei quali 7 al mese erano positivi (riduzione del 36%).

Fra questi test positivi, solo 4 al mese sono stati definiti come nosocomiali e solo 1 al mese (riduzione del 66%) è stato considerato un test veramente positivo per infezione di origine nosocomiale.

I test falsi positivi di CDI nosocomiale si sono ridotti da 8 al mese prima dell'intervento a 3 al mese dopo l'implementazione delle misure (riduzione del 63%).

Non è stato osservato alcun aumento delle complicanze per ritardi nella diagnosi e nel trattamento (quali colectomie o ricovero in Terapia Intensiva) a seguito dell'intervento diagnostico ed educazionale. Il SIR dell'ospedale per CDI era significativamente ridotto dopo l'intervento rispetto al basale (da 1,00-1,20 a 0,30-0,60).

La riduzione di circa 59 test NAAT eseguiti ogni mese ha portato a una riduzione dei costi di laboratorio pari a $2017 al mese, a cui va aggiunto un risparmio medio di circa $5000 al mese per i trattamenti non necessari con vancomicina orale (circa 5 pazienti al mese).

DISCUSSIONE

Le informazioni sull'epidemiologia molecolare della CDI negli ospedali geriatrici sono scarse o assenti in letteratura. I risultati di questo studio possono quindi essere rilevanti e applicabili alla popolazione anziana anche al di fuori del Costa Rica.

Nonostante la policlonalità osservata alla tipizzazione molecolare, 3 tipi di ceppi comprendevano il 58% degli isolati: NAP6/RT002 (22%), NAP2/RT001 (18%) e NAP4/RT014-020 (18%). L'epidemiologia molecolare di C. difficile può variare nello spazio e nel tempo, ma questi tipi sono stati riportati come comuni negli ospedali di tutto il mondo.

In questo studio, la quasi totalità dei pazienti aveva ricevuto numerosi antibiotici a causa di altre infezioni e malattie prima della comparsa di CDI (almeno 4 diversi agenti antimicrobici nelle 8 settimane precedenti), per un totale di 19 tipi di antimicrobici utilizzati prima della comparsa della diarrea. Questa politerapia antibiotica può aver contribuito allo sviluppo di CDI e spiegare il fenotipo resistente osservato in molti degli isolati, tossigenici e non tossigenici. Da questo punto di vista, sarebbero interessanti ulteriori studi tesi a chiarire se i ceppi non tossigenici possano servire come serbatoi e disseminatori di geni di resistenza antibiotica.

In conclusione, questo studio contribuisce a una migliore conoscenza dell'epidemiologia molecolare di C. difficile, rivelando in particolare la policlonalità dei genotipi e la presenza di ceppi non tossigenici con alta resistenza agli antibiotici nella popolazione anziana. Poiché l'epidemiologia della CDI si modifica rapidamente, può essere importante eseguire una sorveglianza continua degli isolati nelle popolazioni a rischio, quali i pazienti dei Centri geriatrici specializzati, al fine di identificare precocemente i cambiamenti dei ceppi prevalenti e della loro suscettibilità antibiotica.

 

COMMENTO

a cura di Daniela Pasero
Terapia Intensiva Cardiochirurgica, SC Anestesia e Rianimazione 1U; Dipartimento di Anestesia e Rianimazione; AOU Città della Salute e della Scienza, Torino.

Questa Comunicazione breve di Yen et al. è un valido esempio di un progetto finalizzato a migliorare la qualità della diagnosi di un'infezione e ridurre i costi legati a test di laboratorio in eccesso e a terapie inappropriate.

L'incidenza di infezione da Clostridium difficile (CDI) è elevata negli Stati Uniti e si tratta della più comune infezione associata all'assistenza, che comporta ogni anno un'alta mortalità e costi elevati per la sanità.

Gli autori di questa breve analisi retrospettiva condotta presso un grande ospedale universitario nel sud della California hanno osservato un chiaro problema legato alle tecniche diagnostiche di laboratorio per la diagnosi di CDI. Presso il loro Centro, come accade nella gran parte delle strutture sanitarie, veniva richiesto frequentemente il test NAAT (nucleic acid amplification test) nei casi di sospetta CDI di origine nosocomiale, ovvero nei pazienti ricoverati da almeno 48 ore. Il grande limite del test NAAT però è quello di amplificare un segnale della presenza di frammenti di DNA spesso inattivi, aumentando così il rischio di avere dei falsi positivi: infatti oltre il 50% dei pazienti con test

NAAT positivo non ha segni o sintomi di colite e in alcuni casi si tratta di forme di diarrea legate all'assunzione di lassativi [1]. Onde evitare un eccessivo trattamento di pazienti, ovvero anche quelli positivi ma senza infezione [2], gli autori propongono l'utilizzo di un secondo test tossino-specifico che sfrutta una tecnica enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) e che consente di individuare i veri positivi [3]. Questo tipo di approccio consente sì un risparmio sulle terapie inappropriate, ma comunque aumenta i costi di diagnostica di laboratorio.

Gli stessi autori, facendo una prima analisi retrospettiva sulla quantità di test richiesti, hanno osservato che una quota considerevole veniva richiesta anche in pazienti che non presentavano segni o sintomi di CDI e che avevano avuto anche 1 solo episodio diarroico talvolta legato all'assunzione di lassativi, con un 80% di falsi positivi circa ogni mese. Per individuare i veri positivi al test, sulla base di dati pubblicati in precedenza e sulle raccomandazioni per i criteri clinici di valutazione di CDI, i pazienti dovevano presentare almeno 3 episodi diarroici in 24 ore in assenza di lassativi e con almeno un sintomo clinico: a) febbre; b) dolore addominale; c) addome teso; d) leucocitosi (globuli bianchi >12.000/µL).

A questo punto due potevano essere gli approcci per ottimizzare la diagnosi e il trattamento e ridurre i costi: il primo riguardava una campagna educazionale sulla richiesta dei test NAAT, il secondo un programma di stewardship di laboratorio. La campagna educazionale ha avuto l'obiettivo di aumentare la consapevolezza sui criteri di diagnosi di CDI e di conseguenza la riduzione del numero di test NAAT richiesti al laboratorio: pertanto solo i pazienti che presentavano almeno 3 episodi di diarrea nelle ultime 24 ore, in assenza di lassativi e che avevano almeno un sintomo clinico dovevano essere sottoposti all'esecuzione di un test NAAT. Per quanto riguarda il programma di stewardship di laboratorio, sono state applicate due procedure: la prima riguardava l'annullamento dei campioni inutili, ovvero quelli non pervenuti entro 24 ore dalla richiesta; la seconda riguardava la valutazione dei campioni di feci non liquide con aspetto vischioso tramite uno "stick test", e se lo stecco rimaneva diritto dentro il campione di feci il test non veniva eseguito [4]. L'implementazione della campagna educazionale ha ridotto la richiesta di test del 43%, con un crollo dei test positivi del 60% e una riduzione significativa dei test falsi positivi, ovvero una richiesta più mirata del test NAAT, comportando così una riduzione dei costi di laboratorio, ma anche una significativa riduzione di terapie inappropriate e del numero di test di secondo livello per confermare la vera positività del campione. Anche l'incidenza delle CDI si è ridotta drasticamente con l'applicazione dei suddetti interventi e questo solo ottimizzando il percorso di diagnosi. Quest'ultimo risultato potrebbe essere legato al fatto che il test toxin enzyme immunoessay (EIA) ha una bassa sensibilità e un'alta specificità, pertanto andrebbe eseguito solo nei casi con elevato sospetto clinico con test NAAT positivo per restringere il campo [4].

I dati nazionali di incidenza di CDI si basano sui test NAAT e questo potrebbe aver portato finora a una verosimile sovrastima del problema, con tutte le conseguenze legate ai costi delle indagini di laboratorio e di terapie inappropriate [1]. L'approccio di percorso diagnostico e terapeutico che emerge da questo studio, se pur limitato dal fatto di essere retrospettivo e monocentrico, evidenzia come la semplicità di pochi interventi abbia migliorato la qualità di gestione del problema delle CDI, senza aver peggiorato l'outcome, perché ha consentito di eliminare le procedure inutili. Tale approccio potrebbe essere applicato anche in altri contesti.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Polage CR, Gyorke CE, Kennedy MA, et al. Overdiagnosis of Clostridium difficile infection in the molecular test era. JAMA Intern Med 2015;175:1792-801.
  2. Sunkesula VCK, Kundrapu S, Muganda C, Sethi AK, Donskey CJ. Does empirical Clostridium difficile Infection (CDI) therapy result in false-negative CDI diagnostic test results? Clin Infect Dis 2013;57:494-500.
  3. Humphries RM, Uslan DZ, Rubin Z. Performance of toxin enzyme immunoassay and nucleic acid amplification tests stratified by patient disease severity. J Clin Microbiol 2013;51:869.
  4. Casari E, De Luca C, Calabrò M, Scuderi C, Daleno C, Ferrario A. Reducing rates of Clostridium difficile infection by switching to a stand-alone NAAT with clear sampling criteria. Antimicrob Resist Infect Control 2018;7:40.

IT-NON-00126-NL-03-2021
Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia s.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia s.r.l. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice